הצטרפו לעמותה - עמותת מפרקים צעירים

בית > אודות > הצטרפו לעמותה

טופס הצטרפות

אנא מלאו את פרטיכם והצטרפו אלינו, ללא עלות

הורים שמצטרפים בשם ילדיהם, יש למלא את פרטי הילדים ופרטי ההתקשרות של ההורים:
שם פרטי*
שם משפחה*
תאריך לידה*
DD סלאש MM סלאש YYYY
טלפון נייד*
דוא"ל (רצוי להכניס מייל אישי ולא של מקום העבודה)*
שם פרטי באנגלית*
שם משפחה באנגלית*
שמות ההורים (לילדים עם דלקת מפרקים מתחת לגיל 18)
עיר המגורים*
סוג דלקת המפרקים העיקרית בה חליתי*
- דלקת מפרקים שגרונית (RA)
- דלקת חוליות מקשחת (AS)
- דלקת מפרקים פסוריאטית (PSA)
- דלקת מפרקים ניוונית (OsteoarthritisAS)
- זאבת (לופוס)
- סקלרודרמה
- JIA
- אחר (כדוגמא: פיברומיאלגיה, תסמונת שיוגרן וכו'):
אחר
כיצד שמעת על העמותה?
מה אני מצפה מהעמותה?
הצהרת המבקש להצטרף*
הצהרת המבקש להצטרף:*
1. אני מבקש/ת להתקבל כחבר/ה בעמותת מפרקים צעירים.אני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים במלואם.

2. הנני מאשר/ת ומבין/ה שפרטיי כפי שנמסרו כאן נשמרים במאגר המידע של העמותה.

3. פרטיכם נשמרים במאגר הנתונים של העמותה ומשמשים לדיוור ישיר אליכם.הפרטים אינם מועברים לגופים שלישיים.

טופס הצטרפות

אנא מלאו את פרטיכם והצטרפו אלינו, ללא עלות

הורים שמצטרפים בשם ילדיהם, יש למלא את פרטי הילדים ופרטי ההתקשרות של ההורים: