Shaking-Icon

טופס הצטרפות

אנא מלאו את פרטיכם והצטרפו אלינו:

שם מלא

יום הולדת

שם ושם משפחה באנגלית

כתובת

טלפון

טלפון נוסף

דוא"ל

שמות ההורים (הורים לילדים עם דלקת מפרקים מתחת לגיל 18)

סוג דלקת המפרקים העיקרית בה חליתי

דלקת מפרקים שגרונית (RA)

דלקת חוליות מקשחת (AS)

דלקת מפרקים פסוריאטית (PSA)

דלקת מפרקים ניוונית (OsteoarthritisAS)

זאבת (לופוס)

JRA

JIA

אחר:

מה אני מצפה מהעמותה וכיצד אוכל לתרום לה?

כיצד שמעת על העמותה?

הצהרת המבקש להצטרף:

אני מבקש/ת להתקבל כחבר/ה בעמותת מפרקים צעירים.אני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים במלואם.