ע"פ חוק הביטוח הלאומי ותקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) התש"ע 2010, ילד בגילאים שבין שלושה חודשים ל- 18 שנים, הסובל מליקויים שונים, מולדים או בעקבות מחלה ו/או אשר מידת תלותו בזולת בפעולות היומיום רבה מזו של בני גילו, עשוי להיות זכאי לגמלה מהמוסד לביטוח לאומי, בחוק.

התכלית החקיקתית של מתן גמלת ילד נכה הינה השתתפות בהוצאות המיוחדות הנגרמות להורים עקב ליקוייו הרפואיים של ילדם, כגון אובדן יכולת לעבוד באופן מסודר בשל הצורך להישאר בבית ולטפל בילד או לחילופין בגין תשלום למטפל שיטפל בו, השתתפות בהוצאות המיוחדות הנגרמות למשפחה עקב ליקויו של הילד, השתתפות במימון חלקי של מחיה, עזרה בלימודים וסידורים.

מי זכאי לגמלת ילד נכה?

סעיף 1 לתקנות (ילד נכה) מגדיר "ילד נכה" כאחד מאלה:

1. ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד.
2. ילד התלוי בעזרת הזולת.
3. ילד עם ליקוי מיוחד.

כאשר בוחנים זכאות של ילד לגמלה בשל דלקת מפרקים בילדות, חשוב לזכור כי הגם שמדובר במחלה אוטואמיונית, עצם קיומה אינו מעניק לילד את הגמלה באופן אוטומטי. הזכאות נוצרת רק כאשר יש פגיעה בתפקודו של הילד בהשוואה לבני גילו, בהתאם לסולם הקריטריונים אשר נקבע בחוק. לגופו של עניין תביעה של ילד החולה בדלקת מפרקים עשויה להבחן לפי קריטריון של "ילד התלוי בעזרת הזולת הרבה יותר מבני גילו" קרי אם הוא זקוק לעזרה בביצוע פעולות היום-יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בתוך הבית ושליטה על הסוגרים), במידה רבה יותר מבני גילו, או לחילופין כילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד. בהמשך אתייחס בהרחבה למבחנים השונים בכל אחד מהקריטריונים.

ילד התלוי בעזרת הזולת

כאשר בוחנים אם ילד תלוי בעזרת הזולת הרבה יותר מבני גילו בביצוע פעולות היום-יום, מתייחסים לפעולות: לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בתוך הבית ושליטה על הסוגרים. מובן כי ככל שמדובר בילד בוגר יותר, קיימת ציפייה כי יוכל לבצע את הפעולות הללו באופן עצמאי, ובמידה ואינו יכול לבצען, הדבר יהיה ניכר.

ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד

הגדרת "ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד" קבוע בתקנות. מדובר בילד שמקבל טיפולים רפואיים בשל מחלה כרונית קשה. להלן רשימת המקרים הנכללים בהגדרה (בקצרה):

1. ילד הזקוק פעם בחודש לפחות, לעירוי של דם או תחליפיו או עירוי למטרת טיפול ממושך.
2. ילד המקבל טיפול קבוע בדיאליזה או הזקוק באופן קבוע לצינתור שלפוחית השתן.
3. ילד המקבל טיפול אימונוסופרסיבי קבוע יומיומי לאחר השתלת איבר או מח עצם.
4. ילד הזקוק פעם בחודש לפחות לעירוי של תכשירים ציטוטוקסיים או המקבל טיפול בקרינה מייננת לפני או אחרי כריתה כירורגית של גידול ממאיר.
5. ילד הזקוק להזנה תוך ורידית או להזנה בזונדה טיפתית, או שכל האכלה שלו נמשכת שעה אחת לפחות, והכל בשל ליקוי גופני חמור.
6. ילד אשר בשל ליקוי גופני חמור יש לו גסטרסטומיה, קלוסטומיה, ציסטסטומיה, גגנוסטומיה או אורטרוסומיה במשך שנה לפחות.
7. ילד שיש לו דחף בלתי נשלט לאכילה, העוסק באופן כפייתי ומתמיד בחיפוש אחר מזון, בלא אבחנה לטיב האוכל כתוצאה מליקוי כרומוזמלי מוכח.
8. ילד המקבל טיפול בחמצן ברוב שעות היממה, או שקיימת טרכאוסטומיה.
9. ילד הזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, לשלושה מבין אלה:
   *טיפול באינהלציות או במשאפים (פעמיים ביום לפחות).
   *טיפול יומיומי באנטיביוטיקה או בקרדיוטונים או במשתנים או בנוגדי פרכוסים או באימונוסופרסיה או במייצבי לחץ דם.
   *פיזיותרפיה יומיומית, בשל ליקוי גופני, לפי הוראת רופא.
   *מעקב במרפאת מומחים, פעם אחת לפחות, בתקופה האמורה.
   *אשפוז בבית חולים, במשך 30 ימים לפחות בחצי השנה שקדמה להגשת התביעה או אשפוז במשך 45 ימים בשנה.
   *החלפת תחבושות וטיפול מקומי פעמיים ביום לפחות, או שימוש בחליפת לחץ
   *זקוק לנוכחות מתמדת.
10. ילד הזקוק לטיפול והשגחה, בשל שבירות עצמות פתולוגית או בשל דלקות כרוניות קשות בעצמות, שבעטיין חל איסור לבצע טיפול פיזיותרפי או טיפול שיקומי אחר.
11. ילד אשר בשל חוסר תפקוד של שתי גפיים או בשל העדר שתי גפיים, זקוק באופן קבוע לשימוש במכשיר עזר.
12. ילד אשר על פי הוראת רופא, זקוק לבדיקות דם שלא ניתן לבצען בבית, בתכיפות של פעם בשבוע במשך חצי שנה לפחות. וכן ילד הזקוק באופן קבוע לבדיקות דם בבית בתדירות של פעמיים ביום לפחות, בשנה הראשונה למחלתו, או ילד שמצבו הלא מאוזן מסכן אותו, ואין לו יכולת לזהות סימני אזהרה למצבו המסוכן.
13. ילד, שמנהל השירותים הרפואיים במוסד או רופא ילדים בכיר, קבע שהוא זקוק לטיפול מיוחד, בשל מחלה או תסמונות נדירות וקשות, במידה המטילה עומס כבד ביותר.

הגשת התביעה ובחינתה

את התביעה לגמלת ילד נכה יגיש ההורה אשר הילד חי עימו (או האפוטרופוס) אל המוסד לביטוח לאומי ויצרף אליה תעודות רפואיות וסיכומי מחלה, הכוללים מועדי תחילת המחלה והטיפולים, אישור מהגן או בית הספר על הימצאותו של הילד במסגרת החינוכית, וכן אישורים על טיפולים התפתחותיים.
לאחר הגשת התביעה לגמלת ילד נכה, יזמין המוסד לביטוח לאומי את ההורה והילד לוועדה רפואית (בהרכב של רופא ילדים) על מנת שתדון בזכאותו לגמלת ילד נכה ובשיעוריה. אם הוועדה הרפואית תאשר את התביעה, תשולם גמלת ילד נכה לתובע בהתאם להחלטת הוועדה ובשיעורים הקבועים בחוק.במידה והתביעה נדחית בחלקה או בשלמותה ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים וזאת תוך 90 יום מיום שהתקבל מכתב ההחלטה (את הערר יש לשלוח אל המוסד לביטוח לאומי מח' נכות כללית – ילד נכה). לאחר הגשת הערר יוזמן הילד בליווי התובע לוועדה הרפואית לעררים (אשר הרכבה יכלול רופא ילדים, אחות בריאות הציבור ו/או מטפל מורשה אחר) אשר תדון בטענות שהועלו במסגרת הערעור ותקבע האם יש לקבל את הערעור או לדחותו.
ככל שנפלו טעויות משפטיות בהחלטת הועדה הרפואית לעררים, ניתן להגיש ערער לבית הדין האזורי לעבודה.

הטבות נוספות

בנוסף לגמלה חודשית מביטוח לאומי, הורים לילד נכה עשויים להיות זכאים, במקרים מסוימים להטבות נוספות במוסדות השונים, לרבות, הקלות במס רכישה בעת רכישת דירת מגורים, קבלת 2 נקודות זיכוי נוספות במס הכנסה, עבור קרוב נטול יכולת, תו חניה ממשרד התחבורה, והחזר עבור טיפולים במרכזי טיפול מיוחדים.

סיכום

הגשת תביעה לילד נכה אינה עניין של מה בכך וכרוכה בבירוקרטיה מסועפת וטרטור הילד לבדיקה ע"י ועדות רפואיות. אמנם אישורה של התביעה עשוי להעניק להורים הטבות כספיות ואחרות, יחד עם זאת התהליך אינו פשוט. במקרים רבים ההחלטה בתביעה אינה מתבססת על קביעה רפואית בלבד, אלא טומנת בחובה אף עניין של פרשנות משפטית ו/או דרישה להוכיח כי קיומו של ליקוי ו/או את דרגת חומרתו ו/או את תחולתו.

הכותבת הינה עו"ד מירב אפרים, מומחית בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי וייצוג בוועדות הרפואיות. יועצת משפטית לשעבר במוסד לביטוח לאומי. www.lawgate.co.il