
ע"פ חוק הביטוח הלאומי ותקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) התש"ע 2010, ילד בגילאים שבין שלושה חודשים ל- 18 שנים, הסובל מליקויים שונים, מולדים או בעקבות מחלה ו/או אשר מידת תלותו בזולת בפעולות היומיום רבה מזו של בני גילו, עשוי להיות זכאי לגמלה מהמוסד לביטוח לאומי, בחוק.
התכלית החקיקתית של מתן גמלת ילד נכה הינה השתתפות בהוצאות המיוחדות הנגרמות להורים עקב ליקוייו הרפואיים של ילדם, כגון אובדן יכולת לעבוד באופן מסודר בשל הצורך להישאר בבית ולטפל בילד או לחילופין בגין תשלום למטפל שיטפל בו, השתתפות בהוצאות המיוחדות הנגרמות למשפחה עקב ליקויו של הילד, השתתפות במימון חלקי של מחיה, עזרה בלימודים וסידורים.
סעיף 1 לתקנות (ילד נכה) מגדיר "ילד נכה" כאחד מאלה:
כאשר בוחנים זכאות של ילד לגמלה בשל דלקת מפרקים בילדות, חשוב לזכור כי הגם שמדובר במחלה אוטואמיונית, עצם קיומה אינו מעניק לילד את הגמלה באופן אוטומטי. הזכאות נוצרת רק כאשר יש פגיעה בתפקודו של הילד בהשוואה לבני גילו, בהתאם לסולם הקריטריונים אשר נקבע בחוק. לגופו של עניין תביעה של ילד החולה בדלקת מפרקים עשויה להבחן לפי קריטריון של "ילד התלוי בעזרת הזולת הרבה יותר מבני גילו" קרי אם הוא זקוק לעזרה בביצוע פעולות היום-יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בתוך הבית ושליטה על הסוגרים), במידה רבה יותר מבני גילו, או לחילופין כילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד. בהמשך אתייחס בהרחבה למבחנים השונים בכל אחד מהקריטריונים.
כאשר בוחנים אם ילד תלוי בעזרת הזולת הרבה יותר מבני גילו בביצוע פעולות היום-יום, מתייחסים לפעולות: לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בתוך הבית ושליטה על הסוגרים. מובן כי ככל שמדובר בילד בוגר יותר, קיימת ציפייה כי יוכל לבצע את הפעולות הללו באופן עצמאי, ובמידה ואינו יכול לבצען, הדבר יהיה ניכר.
הגדרת "ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד" קבוע בתקנות. מדובר בילד שמקבל טיפולים רפואיים בשל מחלה כרונית קשה. להלן רשימת המקרים הנכללים בהגדרה (בקצרה):
את התביעה לגמלת ילד נכה יגיש ההורה אשר הילד חי עימו (או האפוטרופוס) אל המוסד לביטוח לאומי ויצרף אליה תעודות רפואיות וסיכומי מחלה, הכוללים מועדי תחילת המחלה והטיפולים, אישור מהגן או בית הספר על הימצאותו של הילד במסגרת החינוכית, וכן אישורים על טיפולים התפתחותיים.
לאחר הגשת התביעה לגמלת ילד נכה, יזמין המוסד לביטוח לאומי את ההורה והילד לוועדה רפואית (בהרכב של רופא ילדים) על מנת שתדון בזכאותו לגמלת ילד נכה ובשיעוריה. אם הוועדה הרפואית תאשר את התביעה, תשולם גמלת ילד נכה לתובע בהתאם להחלטת הוועדה ובשיעורים הקבועים בחוק.במידה והתביעה נדחית בחלקה או בשלמותה ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים וזאת תוך 90 יום מיום שהתקבל מכתב ההחלטה (את הערר יש לשלוח אל המוסד לביטוח לאומי מח' נכות כללית – ילד נכה). לאחר הגשת הערר יוזמן הילד בליווי התובע לוועדה הרפואית לעררים (אשר הרכבה יכלול רופא ילדים, אחות בריאות הציבור ו/או מטפל מורשה אחר) אשר תדון בטענות שהועלו במסגרת הערעור ותקבע האם יש לקבל את הערעור או לדחותו.
ככל שנפלו טעויות משפטיות בהחלטת הועדה הרפואית לעררים, ניתן להגיש ערער לבית הדין האזורי לעבודה.
בנוסף לגמלה חודשית מביטוח לאומי, הורים לילד נכה עשויים להיות זכאים, במקרים מסוימים להטבות נוספות במוסדות השונים, לרבות, הקלות במס רכישה בעת רכישת דירת מגורים, קבלת 2 נקודות זיכוי נוספות במס הכנסה, עבור קרוב נטול יכולת, תו חניה ממשרד התחבורה, והחזר עבור טיפולים במרכזי טיפול מיוחדים.
הגשת תביעה לילד נכה אינה עניין של מה בכך וכרוכה בבירוקרטיה מסועפת וטרטור הילד לבדיקה ע"י ועדות רפואיות. אמנם אישורה של התביעה עשוי להעניק להורים הטבות כספיות ואחרות, יחד עם זאת התהליך אינו פשוט. במקרים רבים ההחלטה בתביעה אינה מתבססת על קביעה רפואית בלבד, אלא טומנת בחובה אף עניין של פרשנות משפטית ו/או דרישה להוכיח כי קיומו של ליקוי ו/או את דרגת חומרתו ו/או את תחולתו.
הכותבת הינה עו"ד מירב אפרים, מומחית בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי וייצוג בוועדות הרפואיות. יועצת משפטית לשעבר במוסד לביטוח לאומי. www.lawgate.co.il