דלקת מפרקים פסוריאטית – אבחון וטיפול

דלקת מפרקים פסוריאטית הינה אחת מדלקות המפרקים השכיחות באוכלוסיה. המחקרים מראים כי כ- 20% מחולי פסוריאזיס עלולים לפתח דלקת מפרקים פסוריאטית. בכ- 65% מן החולים, הפסוריאזיס מקדימה את דלקת המפרקים בתקופה ממוצעת של כ- 10 שנים, ב- 20% שתי המחלות מופיעות בו זמנית ואילו ב- 15%, מחלת המפרקים מקדימה את העור. חשוב לציין שברוב חולי דלקת מפרקים פסוריאטית, קיימת מעורבות פסוריאטית של הציפורניים.

למחלה רקע גנטי ברור ובכ- 40% מן החולים קיים רקע משפחתי של פסוריאזיס או של דלקת מפרקים פסוריאטית. שיא גיל הופעת המחלה הינו 30 עד 50 אם כי היא עלולה להופיע בכל גיל ושכיחותה זהה בין שני המינים.

דלקת מפרקים פסוריאטית משתייכת לספונדילוארתרופתיה ועל כן מאפייני הספונדילוארתרופתיה כגון כאבי גב דלקתיים, דלקת במפרקים פריפריים, אנתזיטיס (דלקת בקישור הגיד או ליגמנט לעצם), אובאיטיס, מדדי דלקת גבוהים ומעורבות מפרקי העצה והכסל גם קיימים במחלה זו. יחד עם זאת, ישנם מאפיינים שהינם טיפוסים לדלקת מפרקים פסוריאטית, בשונה מדלקת מפרקים שגרונתית או אפילו ספונדילוארתרופתיות אחרות.

אצל רוב חולי דלקת מפרקים פסוריאטית קיימת מעורבות של המפרקים הפריפריים כשמעורבות זאת עלולה ללבוש מספר צורות. הצורה השכיחה הינה מעורבות של מעט מפרקים בצורה שאינה סימטרית, עם עדיפות למפרקים גדולים והמפרקים המרוחקים של אצבעות כפות הידיים ורגליים. הצורה השנייה שהינה שכיחה כמעט באותה מידה הינה רב-מפרקית ומערבת מפרקים רבים בגוף, גדולים וקטנים. בחלק קטן מן החולים, המחלה הינה אגרסיבית ביותר, מלווה בשינויים קשים באצבעות כפות הידיים ורגליים ואף מכונה בשל זאת "ארתריטיס מוטילנס" ("ארתריטיס הרסנית").

הביטוים הקלינים של ארתריטיס פריפרית הינם, כאבים ונפיחות במפרקים המעורבים, לעיתים עם אדמומיות סגלגלה, הכאבים הינם דלקתיים, נוטים להעיר את החולה משנתו ומלווים בנוקשות בוקר משמעותית.

בדומה לספונדילוארתרופתיות האחרות, גם דלקת מפרקים פסוריאטית עלולה לערב את מפרקי העצה והכסל ועמוד שדרה לכל אורכו. הביטוי הקליני הינו כאבים בעכוזים, ע"ש מותני עד צווארי, בעלי אופי דלקת, ליליים ומלווים בנוקשות בוקר .

מאפיין נוסף טיפוסי לדלקת מפרקים פסוריאטית הינה מעורבות של מפרקים באותה גפה או אותה אצבע – לדוגמה, ברך וקרסול ימין . כשהמעורבות קורית באותה אצבע, היא לרוב מלווה בדלקת בגידים וברקמות הרכות והתהליך עצמו מקנה לאצבע מראה של "נקניקיה" שהינו מאד טיפוסי לדלקת מפרקים פסוריאטית. בנוסף, דלקות של האנתזיס, הקשור של הגיד או שריר, לעצם כשהביטוי הקליני עשוי להיות דלקת באזור הגיד אכילס לדוגמא או אתרים אחרים.

האבחון של דלקת מפרקים פסוריאטית הינו בעיקרו קליני אם כי קיימים גם רמזים מעבדתיים והדמייתים העשויים לתמוך באבחנה. באופן בסיסי, אם חולה פסוריאזיס מפתח תבנית מפרקית מתאימה לצורות השונות של דלקת מפרקים פסוריאטית. ניתן לקבוע את האבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית. לא קיימות בדיקות מעבדה ספציפיות. ניתן למצוא עליה במדדי הדלקת לא ספציפיים. הבדיקות הסרולוגיות הטיפוסיות לדלקת מפרקים שגרונתית כגון גורם ראומתואידי או ANTI CCP (ACPA) הינן שליליות. במקרים בהם קיימת מעורבות של מפרקי העצה והכסל, הסממן הגנטי HLA-B27 נמצא חיובי בעד כ- 50% מן החולים בסדרות מסוימות אם כי נראה שבארץ, השכיחות נמוכה יותר. במקרים אלו, יש גם חשיבות רבה להדמיה בצילום רנטגן או MRI, לצורך אשור באבחנה של דלקת במפרקי העצה והכסל.

על מנת לקיים סטנדרטיזציה של אבחון דלקת מפרקים פסוריאטית, נקבעו קריטריוני אבחנה ע"ש CASPAR – קריטיריונים אלה יכולים להיות מיושמים על חולים הסובלים מדלקת מפרקים, מעורבות ע"ש או אנתזיטיס – מדדים נוספים כגון פסוריאזיס מקנה נקודה 2, ואילו ספור משפחתי של פסוריאזיס, מעורבות ציפורניים, אצבע נקניקיה, גורם שגרונתי שלילי וממצאים רנטגניים טיפוסים מקנים נקודה 1 כשמצבור של 3 נקודות מספיק על מנת לקבוע אבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית.

יש לציין שלחולי דלקת מפרקים פסוריאטית יש לעיתים תחלואות נלוות נוספות כשהשכיחה הינה תסמונת מטבולית המתאפיינת בעודף משקל, יתר לחץ דם, היפרליפידמיה ושכיחות יתר של מחלות קרדיו-וסקולריות שונות.

הגישה הטיפולית לחולה דלקת מפרקים פסוריאטית מורכבת וחייבת לקחת בחשבון את כל היבטי המחלה. ראשית, יש צורך לקבוע את חומרת מחלת הפסוריאזיס ודלקת המפרקים. האם מדובר בדלקת מפרקים אקסיאלית או פריפרית? ואם פריפרית, האם היא מערבת מפרקים בודדים או מפרקים רבים? האם קיים מרכיב בולט של אצבע נקניקיה או אנתזיטיס? האם קיימת תסמונת מטבולית משמעותית?

על כן, הגישה הנכונה הינה גישה מולטידיסיפלינרית בה לפחות רופא עור וראומטולוג מעורבים בטיפול ומחליטים במשותף על הטיפול המתאים לחולה.
מבחינת דלקת המפרקים גרידא, במידה וקיימת מעורבות אקסיאלית, הגישה הטיפולית זהה לספונדילוארתרופתיות אחרות – כלומר השלב הראשון הינו תכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידלים ובמידה ולא תהיה תגובה מספקת, יש לעבור לטיפול ביולוגי. נכון להיום, הקו הביולוגי הראשוני במקרים אלה הינו חוסמי TNF .

במידה ועיקר המעורבות הינה פריפרית, יש צורך להתאים את הטיפול לחומרת המחלה. אם מדובר במעורבות של מפרק בודד, ניתן לשקול טיפול מקומי במפרק. אם הטיפול המקומי אינו מספק או במידה וקיימת מעורבות של מספר מפרקים, יש צורך בטיפול סיסטמי כשקו הטיפולי הראשוני כולל תרופות כגון מתוטרקסט, ערבה או סלזופירין. בבחירת הטיפול, שוב תילקח בחשבון מידת המעורבות העורית. לדוגמא, לסלזופירין אין כמעט השפעה מטיבה על העור לעומת מתוטרקסט אשר משפר גם את המחלה העורית. בשל כך, מתותרקסט נחשב תרופת הבחירה, במקרים בהם לא קיימת התווית נגד.
במידה והחולה אינו מגיב לקו הטיפולי הראשון, יש צורך לשקול טיפול ביולוגי. הקו הראשון הביולוגי כולל חוסמי TNF (כגון רמיקייד, אנברל, יומירה וסימפוני) אשר הינם בעלי יעילות מצוינת , הן מבחינת העור והן מבחינת המפרקים. יחד עם זאת, לאחרונה אושרו תכשירים ביולוגים נוספים: סטלרה, המנטרל גורם דלקתי אחר המכונה LI12-23 אשר הינו בעל יעילות גבוהה מבחינת הפסוריאזיס ועשוי להטיב עם דלקת המפרקים. ואוטזלה, המנטרל ציטוקין הקרוי IL-17.

לסיכום

דלקת מפרקים פסוריאטית הינה מחלה מורכבת בעלת מאפיינים שונים ומגוונים. ללא טיפול, המחלה עלולה להיות קשה ולגרום לשינויים בלתי הפיכים. אין ספק כי הגישה הטיפולית הנכונה חייבת להיות רב תחומית ומבוססת על שיתוף פעולה בין דיסיפלינות שונות. בשנים האחרונות, אנו עדים להתקדמות מדהימה בטיפול במחלה אשר מסוגל לשנות את פני המחלה. העתיד צופן בחובו הבטחות טיפוליות חדשות ומרתקות.

פרופ' אורי אלקיים , מנהלת המכון הראומטולוגי ויו"ר האיגוד הישראלי לראומטולוגיה