דלקת מפרקים פסוריאטית ופוריות

פסוריאזיס (Psoriasis, ספחת) היא מחלה כרונית של העור. הגורם למחלה לא ידוע. נתונים ממחקרים מעידים על תהליך דלקתי בנגעים בעור. מחלת פסוריאזיס שייכת לקבוצה של מחלות אוטואימוניות בהן קיימת הפרעה במערכת החיסון. לנגעים בעור יש צורה שונה אך התופעה המאחדת אותם היא הופעת רבדים אדמומיים בגדלים שונים עם עיבוי של העור הנגוע והמצאות קשקשים לבנים. נגעים של פסוריאזיס יכולים להופיע בכל מקום בגוף, אך האיזורים האופיינים הם: קרקפת, מרפקים, ברכיים, גב, קפלי עור ומיטת הציפורן. בציפורניים של חולי פסוריאזיס מופיעים גם שינויים אופייניים למחלה. בחלק מהחולים נגעי הפסוריאזיס מופיעים באיזורים אינטימיים (מתחת לשדיים אצל נשים, על שק האשכים ובמפשעות אצל גברים).

השכיחות של פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית זהה בין גברים ונשים. בחלק מהחולים המחלה מופיעה בגיל מבוגר (בין 55 עד 70 שנים); יש גם ילדים חולים בפסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית אך מספרם אינו גדול. אצל רוב החולים המחלה מופיעה בדרך כלל בגיל צעיר עם שיא של תחלואה בגיל הפוריות (בין 25-45 שנים). פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית אינם פוגעים בפוריות אך יש לקחת בחשבון את ההשפעה ההיקפית של המחלה על הבריאות הכללית. כמו כן צריך להתחשב בהשפעת התרופות בהם משתמשים לטיפול במחלת העור והמפרקים שלהן יש השפעה על הריון. כמו במחלות אוטואימוניות אחרות הזמן המושלם לאישה עם מחלת פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית להיכנס להריון הוא בהפוגה של המחלה ללא סימני פעילותה. תכנון הריון הינו דבר חשוב לכל זוג אך בעל חשיבות רבה יותר כאשר מבני הזוג סובל ממחלה כרונית אשר דורשת טיפולים מורכבים וממושכים.
בעיות פוריות יכולות להופיע עוד טרם הריון. פסוריאזיס בעור ודלקת מפרקים פסוריאטית משפיעים על מצבי רוח, על איכות השינה ובדרך זו יכולה להשפיע לרעה על זוגיות. דלקת מפרקים פסוריאטית משפיעה על איכות החיים בשל כאבי המפרקים וההגבלה בתנועה בזמן פעילות המחלה, ירידה בגמישות המפרקים, תנועה ותפקוד הכללי. ההבנה ומערכת התמיכה בין בני זוג, עזרה הדדית, יחס מעודד וחם ופתיחות עוזרים להתגבר על בעיות מסוג זה. במקרים מורכבים ניתן להיעזר בהמלצות מיוחדות של הרופא המטפל, פסיכולוג, פיזיוטראפיסט ומרפא בעיסוק.

כפי שכבר צויין, פסוריאזיס וארטריטיס פסוריאטית אינם משפיעים על יכולת להרות או להיכנס להריון. בחלק מהנשים משך ההריון הינה תקופה נהדרת עם נסיגה של נגעים בעור ותסמינים במפרקים. אך יש גם מקרים בהם מחלת העור והמפרקים מחמירה בזמן ההריון. לא ניתן לחזות אם התסמינים ישתפרו, יישארו אותו הדבר, או יחמירו בזמן ההריון. קיים סיכוי גבוה יותר להתלקחות של פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית לאחר הלידה. לחולות עם פסוריאיזס או דלקת מפרקים פסוריאטית ממליצים להיות במעקב מסודר של צוות מטפלים כשאר בנוסף לרופא נשים יכלול צוות זה גם רופא עור ורופא ריאומטולוג. בעיות פוריות יכולות להיות אצל נשים באופן כללי ללא קשר לפסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית. בספרות לא דווח על בעיות מיוחדות של הפריה חוץ גופית אצל חולות פסוריאזיס.

בחלק מהחולים עם מחלות אוטואימוניות נמצאים נוגדנים בדם שמעוררים קרישיות יתר וגורמים להפלות (תסמונת פוספוליפידית) או נוגדנים שפוגעים בלב של העובר (נוגדנים מסוג SSA-ANTI RO). עד עתה לא דווח בספרות על הימצאות נוגדנים אלה בקרב חולי פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית ולא דווח גם על ביטוים קליניים הקשורים לנוגדנים האלו.

מידע בנוגע להשפעה של פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית על תוצאות ההריון אינו מוצק. דווחו מקרים של הפלות, עליה בלחץ דם עם הופעת חלבון בשתן (רעלת הריון) ולידה מוקדמת אצל נשים עם חומרה בינונית או קשה של פסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית. אין גם מידע על השפעת הפסוריאזיס או דלקת מפרקים פסוריאטית על גדילת העובר ומשקלו. רוב הרופאים חושבים שלנשים עם דלקת מפרקים פסוריאטית, תוצאת ההריון לאם ולתינוק הינה טובה וזהה לזו שבשאר הנשים. לא דווחו אצל נשים עם דלקת מפרקים פסוריאטית על פגמים מולדים אצל ילודים.

ההמלצות על אורח חיים בריא, תזונה מאוזנת, שימוש בחומצה פולית, פעילות גופנית, שמירה על משקל – אלה המלצות כלליות לנשים בהריון ולנשים עם דלקת מפרקים פסוריאטית בפרט. החמרה בפסוריאזיס או כאבי מפרקים בזמן הריון יכולה להביא לדיכאון בהריון ויש להתייחס ברצינות לשינויים במצב הרוח של חולת דלקת מפרקים פסוריאתית בהריון.
הנושא החשוב ביותר הוא נושא טיפול בדלקת מפרקים פסוריאתית בהקשר להריון. רשימת הטיפולים כוללת טיפולים לבעיה העורית בלבד, טיפולים המשפיעים על מצב המפרקים והשלד וטיפולים שמערבים את שתי התופעות: עור ומפרקים בבת אחת. לרוב הטיפולים הללו יש השפעה על ההריון והעובר ולכן חשוב ביותר להתייעץ עם הרופא המטפל (ורופא עור ורופא ריאומטולוג) טרם תכנון ההריון; המלצה זו נכונה עבור גברים ונשים כאחד. תכנון הריון יכול לשנות את הגישה הטיפולית עם דגש על בקרת המחלה אך גם התאמת טיפול מתאים ללא השפעה של התרופה על העובר (השפעה טרטוגנית).
בחלק מהחולים הטיפול בפסוריאזיס יכלול טיפולים מקומיים (מריחות על העור). למרות שהסיכוי לספיגה של התרופה מהעור פחותה מזו שבכדורים לבליעה, עדיין יש צורך בתיאום הטיפולים בין רופא העור, רופא הנשים והמרכז לייעוץ טרטוגני (השפעה של תרופות על העובר) בעת ההריון. בין הסוגים השונים של הטיפולים העוריים ניתן למצוא:

• משחות המכילות סטרואידים: סטרואידים נספגים מהר מהעור ויכולים להשפיע על העובר, במיוחד אם נמרחים בכמות גדולה ועל שטחים גדולים של העור. שימוש בסטרואידים אפילו מקומיים בכמות גדולה, זמן רב ולמשטחים מרחבים יכולה להביא להופעת תסמינים מצד האישה ההרה (עליה במשקל, הופעת סכרת, עלית לחץ דם, צבירת נוזלים) ועל העובר (משקל נמוך של העובר).
• פוטותרפיה: UVB הטיפול כרוך בקרינה של אור בעזרת קרניים אולטרה סגולות עם פיקוח רופא. הטיפול נחשב מועיל ולא דווח על השפעה רעה על התינוק. בניגוד לזה טיפול קרניים אולטרה סגולות בשילוב עם תרופה בשם PSORALEN אינה מומלצת בשל השפעה אפשרית רעילה על העובר; טיפול PUVA אינו מומלץ בזמן ההריון.
  בטיפולים סיסטמיים משתמשים כאשר מדובר במקרים של מחלת פסוריאיזס קשה בעור או במקרים של דלקת מפרקים ושלד פסוריאטית.
• נגזרות של ויטמין A (רטינואידים, ROACUTAN) יכולות לגרום למומים מולדים ואינם מאושרים לטיפול בנשים בהריון. יש להתייעץ עם הרופא המטפל על הפסקת תרופות מסוג זה עוד טרם הריון המתוכנן.
• סטרואידים במתן פומי: בנוסף לתופעות שתוארו קודם (ספיגה של סטרואידים מהעור), יש לקחת בחשבון שבעבר תוארו מקרים בודדים של שסע בחך אצל עוברים שנולדו מאמהות אשר קיבלו סטרואידים במינון גבוה בחודשים הראשונים של ההריון. בכל מקרה של טיפול בסטרואידים יש לדון עם הרופא המטפל באופן פרטני.
  ברוב המקרים של פסוריאזיס קשה בעור וברוב המקרים של מחלת מפרקים פסוריאטית הטיפול המקובל הוא שימוש בטיפול סיסטמי בתרופות מהדרג השני (DISEASE MODIFIED ANTI RHEUMATIC DRUGS, DMARDs). לתרופות מסוג DMARDs ידועה השפעה טובה על מחלת העור,על מחלת המפרקים ועל דלקת בגידים; תרופות אלה מעכבות נזק של מפרקים וגידים ובכך מונעות הרס עתידי של מפרקים וגידים.
• מטוטרקסאט (METHOTREXATE): בדלקת מפרקים פסוריאטית משתמשים במטוטרקסאט במינונים של 7.5-25 מג' פעם בשבוע עם תוספת של חומצה פולית (5 מג' לשבוע); בתרופה ניתנת במתן פומי או בזריקות תת עוריות או בזריקות לשריר (היום קיימים מזרקים מוכנים לשימוש עצמי). שימוש במטוטרקסאט מועיל לפסוריאזיס בעור ודלקת מפרקים פסוריאטית עם השפעה טובה על כאבים, נפיחות של מפרקים ובחלק מהחולים שימוש במטוטרקסאט מביא להפוגה מלאה של המחלה. עם זאת מטוטרקסאט הינה תרופה טרטוגנית ידועה. מומלץ להפסיק את השימוש בה גם לגבר וגם לאישה 3 חודשים לפני הריון מתוכנן. לא מומלץ לקחת מטוטרקסאט במהלך ההריון. במידה ויש צורך בטיפול במחלה צריך להתייעץ עם הריאומטולוג המטפל על טיפול חלופי.
• ציקלוספורין (CYCLOSPORINE): לא דווח על מומים מולדים בקרב נשים שטופלו בציקלוספורין בזמן הריון, אבל דווח על משקל ילודים נמוך יותר ולידה מוקדמת בנשים שטופלו בציקלוספורין בהריון (יש להסתייג שלרוב מדובר בנשים עם סוגים שונים של מחלות אוטואימוניות, לרוב מחלות כרוניות קשות או בנשים לאחר השתלת אברים שטופלו בתרופה זו). לילודים מאמהות שקיבלו ציקלוספורין בזמן הריון יכולים להיות הפרעות חולפות בספירת הדם. בכל מקרה של הריון יש להתייעץ עם הרופא המטפל על אפשרות להמשיך את הטיפול בציקלוספורין בצורה פרטנית.
• פלקווניל או סלאזופירין (SALAZOPYRIN & PLAQUENIL): בתרופות אלה משתמשים בדלקת מפרקים פסוריטית. ניסיון שימוש בתרופות הללו במחלות אוטואימוניות אחרות (פלקווניל במחלת זאבת וסלאזופירין במחלות מעי דלקתיות) נחשב כבטוח ללא סכנה לבריאות האישה או לבריאות העובר.
• ערבה (ARAVA): זו תרופה טרטוגנית, במידה ומתוכנן הריון יש לדון על התחלת הטיפול או המשך הטיפול עם הריאומטולוג המטפל. יש שיטות להפסקת הטיפול ו"ניקוי" הגוף מהתרופה. ערבה איננה מומלצת בהריון.
  טיפול ביולוגי: טיפול בתרופות ביולוגיות הפך לטיפול המוביל בחולים עם פסוריאזיס קשה ודלקת מפרקים פסוריאטית עמידה לטיפול ב-DMARDs או כאשר תרופות מסוג DMARDs אינן נסבלות על ידי המטופל או המטופלת. קיימות תרופות ביולוגיות מסוגים שונים. תרופות ביולוגיות ניתן לקבל רק בזריקות תת עוריות או בעירוי לוריד.
• נוגדי TNF: מחקרים שונים הצביעו על ציטוקין TUMOR NECROSIS FACTOR) ALPHA TNF) כאחד הגורמים המובילים במהלך התהליך הדלקתי. ל-TNF תפקיד חשוב בקידום פסוריאזיס בעור וגם בדלקת מפרקים ושלד אשר קשורה לפסוריאזיס. עיכוב וניטרול של TNF על ידי תרופות מביא במהירות להיעלמות נגעים עוריים, נגעים בציפורניים ולשיפור ניכר בתסמינים של דלקת מפרקים ושלד. חולים מדווחים על נסיגה של כאבים ונפיחות במפרקים, תנועה קלה, היעלמות של קישיון בוקר, שיפור בהרגשה כללית ועייפות; שיפור בתנועה וגמישות של עמוד השדרה. תרופות מסוג נוגדי TNF גם מעכבים הרס במפרקים בגידים ובשלד. בניגוד לטיפול ב-DMARDs, לתרופות מסוג נוגדי TNF השפעה טובה מאוד על תסמינים של מעורבות השלד ומפרקים גדולים. לקבוצה של נוגדיTNF שייכות תרופות בשם רמיקייד (REMICADE), הומירה (HUMIRA), אנברל (ENBREL), סימפוני (SIMPONI), סימזיה (CIMZIA, סימזיה עדיין לא רשומה בישראל). תרופות אלה הן מולקולות גדולות של חלבון אימונוגלובולין. בשל גודלם הן לא עוברות לדם העובר בקלות ובעקבות כך נחשבות כבטוחות בעיקר בשליש הראשון של ההריון. עם התקדמות ההריון עולה האפשרות של העברת התרופה לדם העובר ובמידה ומצב האם מאפשר, יש נטייה להפסיק טיפול זה בשליש האחרון של ההריון, כדי למנוע דיכוי חיסוני אצל העובר. בין כל התרופות מסוג נוגדיTNF רק לגבי תרופה בשם סימזיה ידוע בוודאות שהיא לא עוברת שיליה (שוב נזכיר, התרופה אינה רשומה בארץ). בשנים האחרונות הצטבר מידע רב על שימוש בתרופות מסוג נוגדי TNF בנשים הרות (במחלות דלקתיות שונות, בעיקר במחלות דלקתיות קשות) וכיום ה-FDA (הסוכנות האמריקאית למעקב אחרי מזון ותרופות) משייך תרופות מסוג נוגדי TNF לתרופות CLASS B אשר מותר להשתמש בהן בהריון. עם זאת בכל מקרה ובאופן פרטני יש לדון על שימוש בנוגדיTNF בהריון עם רופא העור והריאומטולוג המטפל.
• סטלרה (STELARA): לאחרונה נכנסו לשימוש תרופות ביולוגיות בעלות מנגנון השפעה שונה, ביניהם תרופה בשם סטלרה. גם סטלרה הינה מולקולה גדולה שמעכבת גורמים דלקתיים אחרים הנקראים אינטרלויקין 12 ואינטרלויקין 23. אינטרלויקין 12 ואינטרלויקין 23 נמצאו בריכוז גבוה בעור, בנסיוב דם וברקמת מפרקים אצל חולים עם פסוריאזיס ודלקת מפרקים או שלד פסוריאטית. במקרים של כשלון או אי סבילות של נוגדי TNF, ניתן לטפל בפסוריאזיס או דלקת מפרקים או שלד פסוריאטית בתרופת סטלרה. כיום עדיין אין מספיק מידע על שימוש בסטלרה בנשים הרות.

טיפולים חדשים:

אוטזלה (Otezla): לאחרונה נבדקה תרופה עשויה ממולקולה קטנה המעכבת את תסיס פוספו-דיאסטראז 4 בחולים עם פסוריאזיס ודלקת מפריקם פסוריאטית, היא נמצאה מועילה בטיפול של מחלת העור ומפרקים ושלד פסוריאטית. תרופה זו ניתנת במתן פומי. אין מידע בשלב זה על שימוש באוטסלה בהריון.

לסיכום:

פסוריאזיס ודלקת מפרקים ושלד על רקע פסוריאזיס אינם משפיעים על פוריות. קיימת אפשרות של התלקחות המחלה בזמן ההריון או אחרי הלידה. יש חשיבות רבה בתכנון של ההריון ותאום הטיפול התרופתי למחלת העור והמפרקים. מומלץ לתכנן את ההריון כאשר המחלה בהפוגה (רמיסיה). במקרים בהם ישנו צורך בהמשך טיפול סיסטמי לפני הכניסה להריון ובזמן ההריון, יש לקבוע תכנית טיפולית בתיאום עם רופא העור והריאומטולוג המטפל. במקביל יש צורך במעקב קפדני אחרי החולה עם דלקת מפרקים פסוריאטית בזמן הריון על ידי צוות המטפלים: רופא הנשים, הריאומטולוג המטפל ורופא העור המטפל. היום ישנם טיפולים רבים שיעזרו להתגבר על המחלה ויאפשרו מהלך הריון תקין הן מבחינת האם והן מבחינת העובר. הריון והבאת ילד לעולם הינה שמחה גדולה עבור כל זוג, זה נכון גם לגבי חולות (וחולים) עם פסוריאזיס או דלקת מפרקים ושלד פסוריאטית. לווי של צוות מטפלים (רופא נשים, רופא עור, ריאומטולוג המטפל) יאפשר תמיכה בזמן ההריון והלידה יתאימו את הטיפול למחלה ובאופן זה יבטיחו את בריאות האישה והעובר לשמחת כולם.

דר' אלכסנדרה בלביר-גורמן, יחידה ריאומטולוגית על שם ב. שיין, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, פקולטה לרפואה, טכניון, חיפה.