דלקת שדרה מקשחת (אנקילוזינג ספונדיליטיס)

מחלות ספונדילוארטרופאטיות מוגדרות כקבוצת מחלות דלקתיות של המפרקים המאופיינות בדלקת של מפרקי הגפיים העליונות והתחתונות, מפרקי עמוד השדרה ומפרקי הסקרואיליאקליים באגן (מפרקי הכסל והצולב). קבוצה זו של מחלות כוללת דלקת מפרקים הקשורה בספחת (פסוריאזיס), דלקת מפרקים משנית למחלות דלקתיות של המעי (מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית), מחלות מפרקים המופיעות כתוצאה מזיהומי דרכי עיכול ומין, ודלקת שדרה מקשחת (אנקילוזינג ספונדיליטיס) אשר מכונה גם במחלת בכטרב.
אנקילוזינג ספונדיליטיס פוגעת בדרך כלל בצעירים בשנות העשרים, בסביבות גיל 25, והיא נדירה מאוד לאחר גיל 40. היא שכיחה פי 2 עד פי 3 אצל גברים בהשוואה לנשים. שכיחות המחלה משתנה באוכלוסיות שונות והיא נעה בין 1 מתוך אלף עד 1 מתוך מאה מכלל האוכלוסייה.

רקע

הגורם להופעת המחלה לא ברור, אך קיים גורם תורשתי מובהק המגביר את הסיכון לפתח את המחלה. יותר מ- 90% מהחולים הם נשאים למבנה התורשתי שנקרא HLA-B27, לעומת 5-15 אחוזים מכלל האוכלוסייה. מערכת HLA היא מערכת אנטיגנים שונים המופיעים על פני תאי מערכת החיסון ותאים אחרים. בנוסף לגורם התורשתי יש צורך בגורמים נוספים שיגרמו להופעת המחלה, ולכן לא כל הנשאים של HLA-B27 יפתחו את המחלה. גורמים אלו לא ידועים אך יתכן והם קשורים לזיהומים או גורמים סביבתיים אחרים.

תסמינים

ההתחלה של המחלה היא הדרגתית ונמשכת לאורך חודשים, כך שלעתים המחלה מאובחנת שנים אחרי תחילתה. כאבי גב תחתון, ו/או כאבים באזור העכוז המלווים בקישיון בוקר ממושך הם הביטויים האופייניים לאנקילוזינג ספונדיליטיס.
לכאב הגב של מחלה זו יש את המאפיינים שלו. הכאב הוא ממושך ורציף, יכול להיות בצד אחד של הגב, בשני הצדדים ולפעמים מתחלף מצד לצד. הכאב מופיע לאחר מנוחה, מעיר את החולה מוקדם בבוקר ומאלצו לקום מהמיטה, להתהלך ולבצע פעילות גופנית על-מנת להרגיש הקלה.
בנוסף לכאב הגב, המחלה מתאפיינת בכאב ובנפיחות במפרקי הגפיים התחתונות והעליונות, בעיקר במפרקי הירכיים והכתפיים. בנוסף, תיתכן דלקת של הברכיים, הקרסוליים, וכפות הרגליים.
אחד ממאפייני המחלה הוא דלקת בחיבור הגיד לעצם, מה שמתבטא בכאב מסביב למפרקים כגון בעקב, בשורש כף היד, במרפקים, ובחיבורי הצלעות לעצם החזה ולעמוד השדרה.
במחלה ייתכנו ביטויים נוספים שאינם קשורים במפרקים – כגון יובש בעיניים, דלקת בלחמית ודלקת חוזרת בענביה של העיניים (anterior uveitis) המתאפיינת בכאב, אודם, דמעת ורגישות לאור בעיניים.
הפרעות במערכת ההולכה של הלב, התרחבות אבי העורקים ופגיעה במסתם האורטאלי הם ביטויים לא שכיחים המופיעים אצל חלק מהחולים. אצל חלק אחר מהחולים תתכן פגיעה בריאות המתאפיינת בקוצר נשימה ולייפת של רקמת הראות.

אבחנה

יש לחשוד בקיום המחלה אצל כל אדם ובמיוחד באדם צעיר המתלונן על כאב גב או כאב עכוז המופיע במנוחה, מוקל בפעילות גופנית ונמשך יותר מ- 3 חודשים. הגבלה בתנועת בית החזה, עמוד השדרה, הופעת דלקת מפרקים בגפיים התחתונות וכאב בחיבור הגיד לעצם – כל אלו מסייעים לרופא לבסס את האבחנה.
האבחנה הסופית של המחלה מבוססת על הדמיה של מפרקי הסקרואיליאקליים (הכסל והצולב). דלקת במפרקים הללו נקראת סאקרוליטיס והיא נחלקת ל- 4 דרגות. כאשר קיימת דלקת בדרגה 3-4 במפרק אחד או בדרגה 2-4 בשני מפרקים – מדובר בסימן אבחנתי למחלה.
האבחנה של סאקרוליטיס נקבעת בעזרת צילום אגן המכוון למפרקי הכסל והצולב. הצילום מראה הרחבה, הצרות, ו/או שינוי במבנה העצם של המפרקים. אצל כ- 30% מהחולים הצילום נראה תקין בשלב מוקדם. במידה והצילומים תקינים אך קיים כאב אופייני למחלה – יש להשלים את המידע החסר על-ידי בדיקת CT או בדיקה בתהודה מגנטית (MRI). בדיקת MRI מגלה תהליך דלקתי במפרקים ברגישות גבוהה מאוד והיא יכולה להצביע על נוכחות דלקת פעילה – מה שמסייע לקבוע את אופן הטיפול.
בדיקות המעבדה מראות עדות לדלקת במדדים של שקיעת דם מוחשת או עליה ברמת CRP. בדיקת HLA-B27 אינה הכרחית לאבחון.

טיפול

אנקילוזינג ספונדיליטיס היא מחלה כרונית ללא טיפול המרפא את מחלה. הטיפולים הקיימים מקלים על הסימפטומים ומסייעים לעכב את התפתחות המחלה. העדר טיפול גורם לכאב ממושך, נזק מתקדם, פגיעה באיכות החיים והפרעה בתפקוד.
מטרת הטיפול היא הקלה בכאב הגב והמפרקים, מניעת נזק בלתי הפיך, שיפור איכות החיים ומניעת מוגבלות משמעותית.
סוגי הטיפולים השונים נחלקים לטיפולים שאינם תרופות, תכשירים נגד דלקת וטיפולים ביולוגיים.

טיפול שאינו תרופתי:

טיפול פיזיותראפי על בסיס יומי הכולל תרגילים של הפעלת מפרקי הגפיים העליונות, הגפיים התחתונות ועמוד השדרה, נחשב כטיפול תומך הכרחי. טיפול זה ניתן לבצע באופן עצמאי, בעזרת מרכזים פיזיותראפיים, טיפולי מים ואתרי מרפא – כולם מסייעים לשמר את תנועת עמוד השדרה. הדרכה לישיבה נכונה, שכיבה, עמידה, הליכה נכונה והפעלת כלל מפרקי הגוף היא הבסיס לטיפולים הפיזיותראפיים.

טיפול תרופתי

הקו הראשון של הטיפול התרופתי מבוסס על תכשירים מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים. קבוצה זו כוללת מגוון רחב של תכשירים מהדור הישן של התכשירים כמו וולטרן, נפרוקסן, אתופאן, איבופרופן, אנדומטצין וגם מקבוצת הקוקסיבים הכוללת סלקוקס וארקוקסיה.
תכשירים אלו מורידים את עוצמת הכאב, משפרים את איכות החיים ומקטינים את קצב התקדמות הנזק המופיע בצילומים. במידה ותכשיר אחד אינו יעיל, יש לנסות תכשיר אחר מאותה הקבוצה. החיסרון של התכשירים בקבוצה זו טמון בתופעות הלוואי, במיוחד בטיפול ממושך. היות והמחלה מופיעה בדרך כלל אצל צעירים ללא מחלות רקע נוספות, יש לטפל בתכשירים אלו תוך מעקב קפדני.
בחולים עם מעורבות של מפרקי הגפיים, ובהעדר תגובה לטיפול בתכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, מומלץ להתחיל טיפול בסאלאזופירין. התכשיר יעיל בהפגת הכאב במפרקי הגפיים, אם כי לא ברורה מידת יעילותו בהקלת כאבי הגב ובטיפול במחלת עמוד השדרה.
טיפולים ביולוגיים
העדר תגובה לטיפול בתכשירים מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים מחייב מעבר לטיפול ביולוגי ובעיקר לנוגדי הציטוקין TNF. קבוצה זו כוללת 4 תכשירים הנמצאים בשימוש רחב: אינפליקסימאב (רמיקייד), אטנרספט (אנברל), אדאלימומאב (יומירה) וגולימומאב (סימפוני). יתרונם של הטיפולים הביולוגיים הוא באופן הפעולה המהיר, בהפחתה משמעותית בכאב, בירידה במדדי הדלקת ובשיפור ניכר באיכות החיים. יומירה מורכבת מחלבון אנושי בלבד, כך שהיא מעוררת פחות תגובות של אלרגיה או רגישות לתרופה. בנוסף, יומירה מגיעה במזרק מוכן לשימוש וניתנת בזריקה תת-עורית אחת לשבועיים בביתו/ה של החולה. הטיפול בתכשירים ביולוגיים הוא ממושך ודורש ניטור.
ע"פ פרסומי הספרות הרפואית בנושא ספונדילוארתרופאתיה, ובראשם קבוצת ה- (ASAS (Assessment of SpondyloArthrities Int Sociaty וה-EULAR (האיגוד הראומטולוגי האירופאי) קיים יתרון לטיפול באנטי TNF מקבוצת הנוגדנים כגון הומירה ורמיקייד בטיפול בתופעות החוץ מפרקיות כגון דלקות עיניים (אוביאטיס) ומחלות מעי דלתיות.
הטיפול בתכשירים ביולוגיים הוא ממושך ודורש ניטור ומעקב צמוד.
סיכום
אנקילוזינג ספונדיליטיס (דלקת שדרה מקשחת) היא מחלה לא נדירה שלעיתיים לא מאובחנת בשלב מוקדם. הופעת כאב גב מוקדם בבוקר עם כאב בעכוז מצד אחד או כאב משתנה מצד לצד והמוקל לאחר פעילות גופנית מחייבת לחשוב על תסמונת בכטרב. צילום תקין של מפרקי צולב וכסל אינו שולל את האבחנה ומחייב בדיקת הדמיה נוספת. טיפול בנוגדי דלקת לא סטירואידאליות מהווה טיפול יעיל ויכול להיות טיפול יחידי אך העדר תגובה לטיפול מחייב טיפול ביולוגי מקבוצת נוגדי TNF.
מתי יש לפנות לריאומטולוג בשאלה של אנקילוזינג ספונדיליטיס
כאשר קיים אחד או יותר מהתסמינים מהבאים מומלץ לפנות לריאומטולוג בכדי לאשר או לשלול את האבחנה של המחלה:
• כאב הנמשך מעל ל 3 חודשים, המופיע בגב תחתון, עמוד שדרה גבי או עמוד שדרה צווארי.
או
• כאב בצד אחד של העכוז או בשני הצדדים ולפעמים מתחלף מצד אחד לצד השני.

בנוסף הכאב מלווה באחד מהבאים:
• מופיע לאחר מנוחה.
• מעיר את החולה מוקדם בבוקר ומחייב לקום מהמיטה ולהתהלך ולבצע פעילות גופנית בכדי להרגיש הקלה.
• מלווה בנוקשות או קשיון בוקר מעבר ל- 45 דקות.
בנוסף לכאב גב עם המאפיינים אשר צויינו, עלול להופיע אחד מהתסמינים הבאים:
– דלקות עיניים
– פסוריאזיס
– כאבי בטן ושלשול / מחלת מעי דלקתית (קרוהן או אולצרטיב קוליטיס)
– היסטוריה משפחתית של מחלות אוטואימוניות

באדיבות פרופ' מחמוד אבו-שאקרה, מנהל היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע