הטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית

חידושים ועדכונים בתרופות ביולוגיות

השאלתם את עצמכם מה באמת מטריד את ציבור החולים על פי רוב?
טבענו כבני אדם שלא החשש לנכות וליכולת התעסוקתית שלנו, לא פגיעה באיכות החיים או אפילו הסיכון לעתיד בעייתי אלא הכאב. הכאב הוא המדרבן העיקרי המביא אותנו לרופא השיניים ואפילו לריאומטולוג. חולים יזרזו את התור לרופא בשל כאב טורדני ומפריע, גם חולים הלוקים בדלקות מפרקים מכל סוג שהוא עושים כך.

הן ציבור החולים והן ציבור הרופאים מכירים היטב את הכאבים הנובעים מפגיעה במבנה המפרק (כמו כאשר נקרע המיניסקוס או כאשר יש הרס של הסחוס (תמונה מס' 1), כאבים שכאלה יכולים להיות עזים ולהופיע כל אימת שאנו מתאמצים ומניעים את הגפיים כאבים אלה על פי רוב מוקלים בעת מנוחה. חולים הלוקים בכאב שכזה מתארים שבקרים קל יותר ואילו לקראת אחה"צ והערב החולה מרגיש בעוצמה ההולכת וגוברת של הכאב.
בניגוד לתבנית מוכרת זו של כאבים קיים הכאב הדלקתי המוכר פחות לאוכלוסייה הכללית אולם היטב לחולים הלוקים בבעיות ראומטיות.

הכאב הדלקתי שונה באופיו מכאב זה, בדלקת מפרקים שיגרונתית הכאב חמור במיוחד עם היקיצה. החולים מדווחים על כאב ועל נוקשות המוקצנים בהיעדר תנועה לדוגמא בעת היקיצה. נוקשות זו מתאפיינת בקושי לנוע, במעין תחושת "חלודה" אשר יכולה לארוך שעות ועל פי רוב חולפת עם התחלת הפעילות היומיומית הרגילה. לא אחת מדווחים החולים על כאבים טורדנים המעירים אותם משנתם ואילו בעת פעילות כאבים אלו מתפוגגים. ביטויים אלה הם הפוכים למתרחש לכאב המוכר האינטואיטיבי המכונה כאב "מכאני" הנובעים משחיקת המפרק הסחוס או הגידים המופיעים לדוגמא לאחר חבלה בברך עת שכל לחץ או מאמץ מחמירים את הכאבים.

כאשר חולה הלוקה בדלקת מפרקים שיגרונתית פונה לרופא, הוא בעצם מחפש מזור לכאב המציק לו או להפחית את תחושת הנוקשות המייאשת ולהעלים את הנפיחות המקשה על הנעת המפרק הנגוע.

כאשר חולה זה מגיע לראומטולוג המטפל שומה עליו לפתור את סוגיית הכאב, אולם לנגד עיניו חייבת לעמוד התובנה שיש לעצור את התהליך הדלקתי בשל ההשחתה שהיא מסבה למפרק הנגוע לאורך זמן.

הטיפולים שניתנים לחולים הלוקים בדלקת מפרקים שיגרונתית מתחלקים לפיכך למספר סוגים:
תכשירים שנועדו להקל על תסמיני הכאב בלבד – קבוצה זו מונה תכשירים רבים המוכרים לנו מהשימוש היומיומי, דוגמת האקמול, אופטלגין ותכשירים המשתייכים לקבוצת ה NSAIDS
non-steroidal anti-inflammatory drugs כמו הוולטרן, אדביל, ארקוקסיה, סלקוקס, נקסין, אינדומנד וכד'.
יעילותם של תכשירים אלה רבה ומביאה להפוגה משמעותית של כאב. יחד עם זאת לא אחת אנו נתקלים בתופעות לוואי דוגמת אי נוחות בדרכי העיכול, צרבות ובמקרים קשים אף דמם מדרכי העיכול אשר נגרמים בגין השפעתם של תכשירים אלה על רירית התריסריון. שימוש יומיומי רצוף בתכשירים מקבוצה זו לאורך שנים קשורה לעליה קלה בשיעורי התחלואה של מחלות לב וכלי דם, ועל כן יש להשתמש בתכשירים אלה באופן מושכל, לא להסס לרשום אותם לחולים הסובלים מכאב, אף למשך מספר שבועות אם יש צורך בכך אולם יש תמיד לזכור שאין הם מהווים מענה הולם לבעיה המפרקית, אלא רק לכאב שנובע ממנו. יש לזכור כי תכשירים אלה אינם מומלצים לחולים הלוקים באי ספיקת כליות, אי ספיקת לב קשה או לחולים הלוקים ביתר לחץ דם שאינו נשלט.

הארקוקסיה והסלקוקס (תמונה מס' 2) המוכרים לנו משתייכים לתת קבוצה המכונה קוקסיבים אשר ייחודם בכך שאינם פוגעים ברירית מערכת העיכול ומכאן אינם מביאים לדימום מדרכי העיכול העליונות. תכשירים אלה מהווים נדבך חשוב בכלי הנשק שלנו כנגד כאב יחד עם זאת תופעות לוואי שונות משותפות לתכשירים אלה ולתרופות אחרות מקבוצת ה NSAIDS דוגמת השפעותיהן על מערכת הלב וכלי הדם.
קבוצה שנייה של תכשירים בהן אנו משתמשים הן התכשירים הקוריקוסטרואידים. אל קבוצה זו משתייכים הקורטיזון, הידרוקורטיזון ודקסמטרזון, פרדניסון ועוד רבים אחרים (תמונה מס' 3).

היתרון הבולט של התכשירים המשתייכים לקבוצה הוא ביכולתם להביא להפחתה מהירה בעוצמת הדלקת. שימוש ממושך בתכשירים אלה עלול לגרום לתופעות לוואי מרובות כגון עליה ביתר לחץ דם, עליה בריכוז הסוכר, פיזור שומנים למרכז הגוף (פנים, בטן), אוסטאופורוזיס, בעיות עיניות כקטרקט (עכירות בעדשה) או עליה בלחץ התוך עיני ובעיות רבות אחרות. לכן השימוש בתכשירים אלה במינונים גבוהים נועד רק בעת התלקחות חדה של דלקת מפרקים. אם החולה נזקק לשימוש מתמשך בתכשיר מקבוצה זו יש להפחית את המינון למינימום האפשרי. דבר זה הוא בדרך כלל בהחלט בר השגה בדלקות מפרקים. לדאבוננו אין הסטרואידים מונעים את ההשחתה של המפרק מהדלקת, אלא רק מקלים על תסמיני הדלקת.

קבוצה שלישית היא של תכשירים שאנו משתדלים לרשום לחולים אלה תכשירים המשתייכים ל DMARDS – disease modifying anti- rheumatic drugs. תרופות אלה מצטיינות ביכולתן לשנות את המהלך הטבעי של המחלה, קרי הן יכולות להביא לשיכוך הדלקת ולמניעת הנזק המפרקי המתפתח בעטייה. יש לזכור כי השפעתן של תרופות אלה אינה מיידית ונידרש זמן הנמדד בשבועות או חודשים עד אשר יש הקלה משמעותית בדלקת אולם על פי רוב היא משמעותית.

אחד התכשירים המשמעותיים ואבני הפינה לטיפול במחלות ראומטולוגיות שונות הוא המטוטרקסאט.
תכשיר זה הגיע לעולם הראומטולוגיה מעולם הדרמטולוגיה, היה מקובל לתת אותו בטיפול בחולים הלוקים בדלקת עורית המכונה פסוריאזיס.
חשוב מאוד להדגיש את חשיבותו של מטוטרקסאט בהשראת הפוגות במחלה. תכשיר זה שינה את פני הראומטולוגיה וגם כיום אנו רושמים אותו לעתים מאוד קרובות לחולים רבים שנהנים מהשפעתו המייצבת והמרסנת. הוא אף בולם את ההשחתה של הדלקת את המפרקים. לא אחת אנו נתקלים באמירות לא מדויקות כלפי תכשיר זה שלכאורה הוא שייך לקבוצת התכשירים הכימותרפיים. אין כך הדבר. המטוטרקסאט נלקח אחת לשבוע בלבד במינון שנע בין 7.5 מ"ג ל 25 מ"ג ואילו בטיפול בגידולים ממאירים הוא ניתן במינונים של גרמים. יחד עם זאת למטוטרקסאט תופעות לוואי משמעותיות אולם ברות שליטה ובקרה כגון פגיעה בכבד, בחילות, הקאות, נשירת שער דיכוי מח העצם ועוד אחרות. על כן חובה לבצע ללא פשרות בדיקות תפקודי כבד וספירת דם מדי חודשיים. אסור בשום פנים ואופן להרות בעת השימוש בתכשיר ויש לחכות לפחות 3 חודשים מהשימוש האחרון בו ועד לכניסה להריון, יחד עם זאת חשוב לזכור כי אין הוא פוגע בפוריות של האישה או הגבר אלא יש "להתנקות" ממנו מפן ייגרם נזק לעובר.

ניתן להפחית את סיכוניו של מטוטרקסאט על ידי מתן מקביל של הוויטמין, חומצה פולית, יחד עמו ופעולה זו ננקטת על הראומטולוגים.
כיום מקובל שיש לשלב טיפול במטוטרקסאט יחד עם תרופות אחרות ובעיקר עם התרופות הביולוגיות להן נקדיש פרק נפרד וזאת כדי להעצים את השפעתן.

תרופה נוספת המשתייכת לקבוצה זו היא הפלקווניל. תרופה זו משתייכת לקבוצת התכשירים נגד מלאריה. אמנם כיום אין אנו מתמודדים בארץ עם מחלת המלריה הקוטלת מליוני בני אדם באפריקה, אולם השפעת תכשיר זה על דלקת מפרקים שיגרונתית היא ברוכה וטובה. הואיל והשפעת התכשיר מתונה אנו משתמשים בה על פי רוב בחולים הלוקים בדלקת מפרקים שאינה קשה במיוחד או בשילוב עם תכשירים אחרים. שימוש בה מחייב בדיקות חצי שנתיות של קרקעית העיניים כדי לבחון שלא מתפתחת דלקת של רשתית העין, תופעת לוואי נדירה מאוד של תכשיר זה.
תכשירים נוספים מקבוצת ה DMARDS המוכרים לחולים רבים הם הסלזופירין והערבה, אף הם ניטלים דרך הפה.

המכנה המשותף לכלל תכשירים אלה היא שהשפעתן מתפתחת לאורך זמן ואין לה אפקט מיידי על החולה ומצבו ועל כן נכון להתאזר בסבלנות כאשר מתחילים בטיפול בתכשירים אלה. על פי רוב נדרשים בין 6 ל- 10 שבועות עד שחלה השפעה משמעותית מתכשירים אלה, ולא אחת אנו משלבים תכשירים אלה יחדיו כדי להעצים את השפעתן על החולים. כמובן ששילוב של מספר תרופות מגדיל את הסיכון להתפתחותן של תופעות לוואי רבות יותר.
תרופות ביולוגיות ושילובן עם מטוטרקסאט:

לפני למעלה מעשר שנים פותחו תכשירים המכונים תכשירים ביולוגיים (תמונה מס' 4) הואיל והם מתבססים על חלבונים אנושיים כנוגדנים אשר הביאו למהפכה של ממש בטיפול בחולים הלוקים בדלקת מפרקים שיגרונתית בינונית עד קשה.
הרוב המכריע של תכשירים אלה ניתנים להשגה בישראל וחולים רבים נהנים מבריאות טובה ויציבה הודות לתכשירים אלה.
במרבית התכשירים הוכח באופן חד-משמעי, כי שילובם יחד עם מטוטרקסאט מביא לתוצאות טובות יותר בכל המימדים מאשר שימוש ללא מטוטרקסאט. לאחרונה פורסם מחקר אודות תוצאות ראשוניות המצביעות על כך שאין חובה לשלב טיפול באקטמרה יחד עם מטוטרקסאט אולם עדיין שילוב של השניים על פי רוב יוביל לתוצאות טובות יותר.

בשורות הבאות אפרט על התכשירים המוכרים לקהל הרחב חדשים וישנים כאחד.
הומירה (HUMIRA -adalimumab ) חברה משווקת: Abbvie Laboratories S.A (תמונה מס' 4)
היא תרופה ביולוגית מתקדמת המיוצרת ממרכיבים ביולוגיים ולא כימיים. תכשיר זה משתייך לקבוצת התרופות הנקראות anti- TNF והיא הראשונה שהינה ממקור אנושי מלא. התרופה הינה נוגדן המיוצר בהנדסה גנטית (רקומביננטי), הפועל באופן ממוקד כנגד מרכיב מרכזי בתהליך הדלקתי שהוא חלבון ה- (Tumor Necrosis Factor) TNF . ה- TNF הינו חלבון (ציטוקין) המופרש ממערכת החיסון ומעודד תהליכי דלקת. מחלות אוטואימוניות שונות כדלקת מפרקים שיגרונתית מאופיינות בהפרשת יתר של TNF . מנגנון הפעולה של תכשירים אלה גורם לקשירה של התרופה לחלבון ה- TNF ובכך מפחיתה את הדלקת. התכשיר זמין בכל קופות-החולים וקיים בתצורה של זריקה רגילה ומזרק אוטומטי. הזריקה נעשית אל מתחת לעור.

בארץ ההתוויות הרשומות של יומירה ® כוללות את המחלות האוטו-אימוניות הבאות: דלקת מפרקים שגרונית Rheumatoid Arthritis) RA) , דלקת מפרקים פסוריאטית (Psoriatic Arthritis, PsA) , דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing Spondylitis, AS) , דלקת מפרקים אידיופתית רב-מפרקית של גיל הילדות (Juvenile Idiopathic Arthritis – JIA) , מחלת קרוהן (Crohn's Disease) דלקת כיבית של המעי הגס (Ulcerative colitis) ופסוריאזיס (Psoriasis) ולאחרונה התבשרנו על רישום תחת הכותרת של nonradiographic spondyloarthropathy הכוללות למעשה את כל הדלקות הראומטיות המערבות את עמוד השדרה לאורכו עוד קודם להופעתן בצילומי רנטגן .

אנברל (ENBREL מיוצר ומשווק על ידי חברת פייזר) תמונה מס' 4
אנברל (etanercept) הינה תרופה ממשפחת נוגדי TNF -אלפא המשמשת לטיפול בדלקת מפרקים. אנברל מיוצרת כולה ממקור אנושי, כך שהגוף נוטה פחות לייצר לה נוגדנים.

משמשת בדרך כלל לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית.
לאנברל ניסיון של מעל 20 שנים ומיליונים של מטופלים השתמשו בתכשיר זה, מבוגרים וילדים כאחד. המינון השבוע הוא בן 50 מ"ג למבוגר.
האנברל ניתנת בזריקה תת עורית בין פעם לפעמיים בשבוע. בפרוטוקול לטיפול בדלקת מפרקים שיגרונתית בדומה לתכשירים האחרים כנגד TNF היא ניתנת בהעדפה בשילוב עם מטוטרקסט.

את המטוטרקסט, הנלקח יחד עם האנברל, יש להפסיק 3 חודשים לפני הכניסה להיריון.
בעוד שבעבר הייתה המלצה חד משמעית נגד הריון בשילוב עם תכשירים כנגד TNF הרי שהמלצה זו התמתנה כיום וכפי הנראה אין נטילתו בעת הריון מסוכן במיוחד.

רמיקייד (infliximab ) (משווק על ידי חברת YANSEN) (תמונה מס' 5)
היא תרופה המבוססת על נוגדן כימרי חד שבטי. הנוגדן מתקבל כתוצאה מאיחוי נוגדן עכברי ונוגדן אנושי. הנוגדן נקשר באופן ספציפי לציטוקין TNF α ומנטרל את פעולתו. ציטוקין זה, המיוצר על ידי תאים לויקוציטים שונים, גורם להפעלתה של המערכת החיסונית. בעקבות נטרול פעילותו על ידי רמיקייד מדוכאת התגובה החיסונית ההרסנית המאפיינת מחלות אוטואימוניות.

רמיקייד מיועדת לטיפול בבוגרים הסובלים ממחלות אוטואימוניות מסוימות: מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית, דלקת מפרקים, פסוריאזיס (ספחת) ו- ankylosing spondylitis . התרופה משווקת כאבקה סטרילית, לאחר המסתה בתמיסת מלחים פיסיולוגית התרופה ניתנת בעירוי תוך ורידי, לפי מינון מומלץ של 3-10 מיליגרם (תרופה) לקילוגרם (חולה), לפי סוג המחלה והיקפה. על פי המלצת היצרן בדלקת מפרקים המטופל מקבל את העירוי השני והשלישי כשבוע ושישה שבועות בהתאמה מן העירוי הראשון. לאחר מכן עירוי כל 8-6 שבועות.

סימפוני Simponi ( (Golimumabמיוצר על ידי חברת YANSEN (תמונה מס' 6)
סימפוני היא תמיסה להזרקה המכילה את הנוגדן הפעיל גולימומב (golimumab ). סימפוני זמינה כמזרק אוטומטי או מזרק (50 מ"ג). הסימפוני אף הוא נוגדן המבוסס הנקשר tumour necrosis factor alpha (TNF-α) . הסימפוני יעיל על כן בהפחתת ומניעת הכאב הדלקתי ובבלימה של ההשחתה של המפרקים. סימפוני רשומה לטיפול במחלות הדלקתיות הבאות:
1. דלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis ) מתונה עד חמורה. כאשר אף סימפוני ניתנת בשילוב עם methotrexate . דלקת מפרקים ספחתית (Psoriatic Arthritis ) פעילה. ניתן להשתמש בסימפוני לבד או בשילוב עם methotrexate . דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing Spondylitis ) פעילה. המינון של הסימפוני בזריקה תת עורית הוא 50 מ"ג, אחת לחודש.
מבטרה (MabThera ) משווק על ידי ROCHE תמונה מס' 7
תרופה זו הגיעה לעולם הריאומטולוגי מהטיפול בחולים הלוקים בלימפומות ממאירות. ריאומטולוג בריטי בשם Edwards הבחין שחולים הלוקים בדלקת מפרקים אשר פיתחו לימפומה וטופלו במבטרה נהנו מהפוגה קלינית משמעותית בזכות תכשיר זה. מכאן הדרך הייתה קצרה למתן התכשיר לחולים הלוקים בדלקת מפרקים ללא לימפומה. מחקרים שנעשו בשנים האחרונות הראו שלתאי דם לבנים המשתייכים לקבוצת לימפוציטים מסוג B תפקיד מפתח בהתפתחות מחלות אוטואימוניות בכלל ודלקת מפרקים שיגרונתית בפרט. מבטרה הינה נוגדן אשר נקשר לחלבון המצוי על פני תאי B , ועל ידי כך גורם לשרשרת תגובות המביאות להפחתה ניכרת במספרם . הפחתה סלקטיבית זו מורידה את עוצמת הדלקת במפרק ואת תסמיני המחלה, מונעת נזקים מבניים ארוכי טווח למפרקים ומשפרת את איכות חיי החולה.
הטיפול במבטרה אושר בישראל לחולי דלקת מפרקים שגרונית אשר הגיבו בצורה בלתי מספקת לטיפול במעכב אנטי TNF אחד או יותר, או לחולים שלא יכולים לסבול תרופה מקבוצה זו.
הטיפול במבטרה הינו פשוט ונוח: סדרה טיפולית המורכבת משני עירויים בלבד הניתנים בהפרש של שבועיים. משך כל עירוי הינו מספר שעות.
מועד קבלת טיפול נוסף ייקבע על ידי הריאומטולוג המטפל, בדרך כלל לאחר 6-9 חודשים מהעירוי הראשון, כאשר ישנם סימנים המעידים אל הישנותם של תסמיני המחלה.
מחקרים רבים הראו את יעילותה של מבטרה בטיפול בחולי דלקת מפרקים שיגרונתית.
למבטרה פרופיל בטיחותי גבוה שהוכח בלמעלה ממיליון מטופלים במחלות שונות.
תופעות לוואי יכולות להופיע בזמן קבלת העירוי כגון חום, צמרמורת, רעד וכד' בייחוד במהלך קבלת העירוי. לפיכך, לפני מתן כל עירוי של מבטרה ניתנות תרופות שמטרתן לצמצם או למנוע תופעות לוואי אלו. שכיחותן ועוצמתן של תופעות אלו קטן מעירוי לעירוי.
לא נמצא סיכון לפגיעה ביכולת החיסונית, הופעת מקרי שחפת, עליה בשיעור זיהומים חמורים או ממאירויות בקרב המטופלים במבטרה.

אורנציה (אבטספט, Abatacept ) משווק על ידי חברת BMS תמונה מס' 8
אורנציה היא תרופת מרשם המיועדת להפחתת סימנים ותסמינים של מחלת מפרקים בחולים הלוקים בדלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis, RA ) מתונה עד חמורה, כולל את אלה שתסמיני המחלה לא הוקלו לאחר שימוש בתרופות אחרות לדלקת מפרקים שגרונית. אורנציה עשויה למנוע נזק נוסף לעצמות ולמפרקים, ולשפר את היכולת לבצע פעולות יומיומיות.
התרופה אורנציה ניתנת או באמצעות עירוי אל תוך הווריד או באמצעות זריקות שבועיות תת עוריות. העירוי המכיל את מלוא מנת התרופה נמשך 30 דקות בערך וניתן אחת לחודש. מנגנון הפעולה של התכשיר הוא בעיכוב התקשורת שבין תאי מערכת החיסון ושיבושה. תקשורת זו חיונית להתפתחות התגובה הדלקתית בדלקת מפרקים שיגרונתית ועל כן החולים יוצאים נשכרים. אף האורנציה ניתנת בשילוב עם מטוטרקסאט.

אקטמרה (ACTEMRA-TOCALIZUMAB) משווקת על חברת ROCHE תמונה מס' 9
אקטמרה Actemra הינה תרופה הפועלת במנגנון חדשני וייחודי לטיפול בדלקת מפרקים שיגרונתית.
אקטמרה היא נוגדן חד-שבטי אשר מעכב את ההתקשרות של החלבון מעודד הדלקת IL-6 (אינטרלוקין 6). ל- IL-6 תפקיד מרכזי בתהליך הדלקת והוא מעורב בתהליכים רבים הגורמים לנזק המפרקי. בנוסף, IL-6 קשור למדדי דלקת גבוהים, לאנמיה ולאוסטאופורוזיס בחולי RA .
ע"י חסימת הקישור של ה- IL-6 לקולטן שלו על פני התא מפחיתה אקטמרה את עוצמת הדלקת, מונעת נזקים מבניים ארוכי טווח למפרקים, משפרת את איכות חיי החולה ומביאה להפוגה מהמחלה.
אקטמרה ניתנת כעירוי אל תוך הווריד מדי חודש במינון של 8 מ"ג /ק"ג. משך העירוי כשעה אחת בלבד.
לאקטמרה פרופיל בטיחותי טוב, אשר אופיין ביסודיות על סמך מחקרים רבים באלפי חולים. אקטמרה רשומה לטיפול בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובמדינות רבות נוספות ברחבי העולם לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית.
סקרנות מרובה עוררו סביב תוצאות מחקר ה ACT-RAY אשר בין השאר בחן את יעילותה של האקטמרה בשילוב עם מטוטרקסאט אל מול חולים שטופלו באקטמרה בלבד.
מחקר זה היה כפול סמיות, דהיינו לא המטופלים ולא המטפלים ידעו בדיוק במה החולים מטופלים וזאת כדי למנוע הטיה בלתי מודעת של תוצאות המחקר.
טיפול בן שנה לא הדגים שוני משמעותי בין שתי קבוצות הטיפול קרי אקטמרה עם מטוטרקסט ובלעדיו הייתה יעילה באותה המידה. מדדים שונים הוערכו כמו פעילותה של המחלה באופן כוללני, הנזק המפרקי המצטבר, מידת השיפור באיכות החיים והשיפור שחל בתפקוד היומיומי. בכל המדדים כאמור לא נצפה כל הבדל בין הקבוצות (תמונה מס' 10).
יש לזכור שבין 10-30% מהחולים לא נוטלים מטוטרקסאט בשילוב עם תכשירים ביולוגיים מסיבות מוצדקות ולא מוצדקות כאחד, החל מכאבי בטן בלתי נסבלים ועד לרצון ותכנון של הריון.

אכן התוצאות מעודדות אולם יש לזכור, כי המידע אודות השילוב של תרופות ביולוגיות עם מטוטרקסאט הוא רב שנים ומתוקף מאוד. טובות ככל שתהיינה התוצאות אין בהן כדי לגרום לציבור הרופאים להעדיף מתן עצמאי של אקטמרה על פני שילובו עם מטוטרקסאט. כאשר אין מנוס ולא ניתן לשלבן בהחלט יש עדיפות לשימוש בתכשיר זה בעוד שיעילותן של יתרת התכשירים הביולוגיים נפגעת באופן ניכר מאי שילובן עם מטוטרקסאט. מחקרים נוספים אודות אקטמרה דוגמת מחקר ה FUNCTION הדגימו בכל זאת שחולים חדשים הלוקים בדלקת מפרקית ראומטואידית בכל זאת נהנים מהשילוב של האקטמרה יחד עם מטוטרקסט המונע בין השאר הידרדרות בהשחתה של המפרקים וזאת באופן משמעותי טוב יותר מאשר טיפול באקטמרה בלבד. לפיכך המסקנה של הכותב הוא שיש לשאוף ככל הניתן לשלב תכשירים אלה יחדיו.

Tofacitinib-Xeljanz
תרופה זו הצטרפה לשוק הישראלי לפני כשנתיים. החידוש המרענן שבה הוא שהטיפול ניתן באופן פומי ולא באמצעות הזרקה.
תכשיר זה משפיע על יצירתם של ציטוקינים בתוך התא. מידותיו המולקלואריות של התכשיר קטנות ועל כן הוא נספג אל תוך התא בקלות רבה. בתוך התא הוא חוסם מערך של אנזימים המכונים קינאזות המשפעלים את התא וההופכים אותו להיות תא המפריש ציטוקינים.
בדומה לתכשיר זה חברות התרופות השונות מפתחות תכשירים רבים אחרים הניטלים אף הם דרך הפה ואנו צפויים לראות שינוי בתחום התרופות המתקדמות לדלקות מפרקית.

BIOSIMILARS (תמונה מס' 11)
בניגוד לעולם התרופות הרגיל ייצורן של תרופות ביולוגיות מחייבות תחכום ותקורות רבים. הטכנולוגיה לפיתוחן של תרופות ביולוגיות הן עתירות ידע והון. יחד עם זאת תכולת הפטנט מוגבלת לתקופה בת 15 שנים. חברות עתירות הון וטכנולוגיה מצטרפות לשוק הייצור של תרופות הדומות לתרופות ביולוגיות וכמובן לשם כך עליהן לגייס את מיטב המדע והטכנולוגיה.
לפיכך אין זאת פלא שחברות תרופות בינלאומיות כחברת פייזר, MSD, במקביל לחברות קוריאניות כצלטריון וסמסונג עוסקות במלאכה זו. משרד הבריאות האמריקאי (FDA) מחייב שחברה המפתחת תכשיר זה תוכיח יעילות קלינית לפחות בהתוויה אחת ובמקביל תדגים שהתנהגותה של התרופה באדם תהיה זהה כמו תרופת המקור (המכונה originator).
התרופה remsima צפויה בקרוב מאוד להצטרך לארסנל הטיפולי שלנו, תכשיר זה הוא תעתיק של ה infliximab (remiacde). תכשיר זה זכה במכרז במדינות רבות באירופה ותפס את מקומו של תכשיר המקור באופן מולט בשוק. תרופה נוספת העתידה בקרוב מאוד להצטרף לתהליך זה היא ה benepali, המפותחת על חברת סמסונג יצרנית ה smartphones המפזרים את השקעותיהם.
כמובן שהעלות של תרופות אלה פחותה מתרופות המקור, כלומר צפויה תחרות עזה בשוק התרופות הביולוגיות.

 

תמונה מס' 1

pic-1

 

תמונה מס' 2

pic-2-a  pic-2-b

תמונה מס' 3

pic-3

 

תמונה מס' 4

pic-4-apic-4-b

 

 

 

 

תמונה מס' 5

pic-5

 

תמונה מס' 6

pic-6

 

תמונה מס' 7

pic-7

 

תמונה מס' 8

pic-8

 

תמונה מס' 9

pic-9-b

 

 

תמונה מס' 10 השוואה בין שילוב של מטוטרקסאט לבין מתן אקטמרה בלבד.
במדדים מבטאים שיפור בין 20%, 50 % ו 70% בקרב קבוצות המטופלים אשר טופלו בשילוב של אקטמרה מטוטרקסאט לבין אלה אשר טופלו באקטמרה עם תכשיר דמי (פלצבו)

pic-10-a

pic-10-b

באקטמרה עם תכשיר דמי (פלצבו)      באקטמרה עם מטוטרקסאט

pic-10-d

 

 

 

תמונה מס' 11

pic-11-b

 

 

 

 

 

 

מאת: פרופ' הווארד עמיטל, מנהל מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר