זכויות חולי דלקות מפרקים בביטוח לאומי

זכויות חולי דלקת מפרקים בביטוח לאומי

חולי דלקת מפרקים, אשר בשל מחלתם איבדו את כושרם לעבוד (באופן מלא או חלקי) או לעבוד במשק הבית (לאישה המוגדרת עפ"י חוק כ"עקרת בית"), עשויים להיות זכאים לקצבת נכות כללית במוסד לביטוח לאומי.
אחוז הנכות הרפואית וכן שיעור אובדן יכולת ההשתכרות או לחילופין שיעור הפגיעה ביכולת התפקוד של עקרת הבית, נקבעים ע"י הוועדות השונות במוסד לביטוח לאומי.
תנאי הזכאות לנכות כללית:

על פי חוק הביטוח הלאומי, נכה הוא תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים, ועדיין לא הגיע לגיל פרישה, שעקב ליקוי גופני, שכלי או נפשי ממחלה, מתאונה או מלידה, מתקיים בו אחד מן התנאים הבאים:
א. כושרו להשתכר והשתכרותו בפועל הצטמצמו עקב הליקוי ב– 50% או יותר.
ב. אין לו הכנסה בפועל מעבודה (לשכיר) או ממשלח יד (לעצמאי).
ג. הכנסתו מעבודה או ממשלח יד אינה עולה על 60% מהשכר הממוצע במשק, למי שזכאי לקצבת נכות במשך תקופה ממושכת (5 שנים מתוך 7 שנים שקדמו לתיקון לחוק) או שיש לו ליקוי חמור (נכות רפואית 70% או נכות רפואית 40% לפחות בגין פיגור או הפרעה פסיכוטית).
ד. הכנסתו מעבודה או ממשלח יד אינה עולה על 45% מהשכר הממוצע במשק, נקבעה לו נכות רפואית (לתקופה של פחות מ-5 שנים מתוך 7 שנים שקדמו לתיקון לחוק) בשיעור שבין 40% ל- 69% (נכות שאינה בגין פיגור או הפרעה פסיכוטית).
ה. היא עקרת בית נכה, כהגדרתה בחוק, ועקב מצבה הרפואי אין לה הכושר לעשות עבודות שמקובל לעשות במשק בית רגיל או כושרה לעשות עבודות משק בית נצטמצם ב- 50% או יותר.

הגשת תביעה לנכות כללית:

כדי להגיש תביעה לנכות כללית יש למלא טופס תביעה מתאים על כל חלקיו ולצרף אליו מסמכים רפואיים עדכניים המתייחסים אל הליקויים הרפואיים מהם סובל המבוטח, וככל שניתן לבקש מהרופא לציין את חומרת המחלה והשפעתה התפקודית על המבוטח.
קביעת אחוזי הנכות ודרגת אי הכושר:
לאחר הגשת תביעה לנכות כללית מוזמן המבוטח להתייצב בפני וועדה רפואית בה יושבים רופא אחד ומזכיר וועדה. תפקיד הרופא בוועדה הרפואית לקבוע מהם המחלות או הליקויים הרפואיים מהם סובל המבוטח, ולתרגם אותם, בהתאם לרמת החומרה שלהם, לאחוזי נכות רפואית, לפי ספר המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי.

נכות בגין דלקת מפרקים נקבעת על פי סעיף ליקוי 35(1) בספר המבחנים. סעיף ליקוי זה קובע את הנכות בהתאם להשפעת המחלה על כושר הפעולה של הנבדק כדלקמן:

(1) ארטריטיס רבמטואידית, ניוונית או מכל סוג אחר אחוז נכות
(א) אין השפעה על כושר הפעולה הכללי ואין הגבלת תנועה 0%
(ב) קיימת השפעה קלה על כושר הפעולה הכללי או התנועות 10%
(ג) קיימת השפעה בינונית על כושר הפעולה 20%
(ד) ההשפעה על כושר הפעולה הכללי היא יותר מבינונית או קיימת הגבלה ניכרת בתנועות 30%
(ה) בצורה קשה, קיים קישיון בפרקים הקטנים בלבד 50%
(ו) בצורה קשה מאוד, קישיון בפרקים הגדולים, המצב הכללי ירוד 80%
(ז) בצורה חמורה, החולה רתוק לכיסא גלגלים או הופיעו סיבוכים רציניים 100%

יש לקחת בחשבון כי הדיון בפני הוועדה הרפואית הוא קצר וממוקד, ולהגיע מוכנים ומסודרים עם מסמכים רפואיים, לרבות פרטים על אשפוזים, תרופות ובדיקות הדמיה. יש להקפיד לפרט בפני הוועדה את הליקויים כולם, גדולים כקטנים. במקרים רבים, נוטים נבדקים להתרכז ב"ליקוי העיקרי" ממנו הם סובלים ושוכחים להעלות בפני הוועדות ליקויים רפואיים משניים "זניחים", לכאורה. לא פעם הרופאים בוועדות חסרי סבלנות בוועדות, ואינם מסבירי פנים ו/או אינם מאפשרים לנבדק לדבר, ולכן כדאי להצטייד בטענות בכתב.
לאחר שהוועדה תסכם את החלטתה, יקבל המבוטח מכתב עם החלטה על אחוזי הנכות, אליו יצורף פרוטוקול הוועדה הרפואית. הצלחה בוועדה רפואית היא אחת התוצאות הבאות:
למבוטח נקבעה נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות.
למבוטח נקבעה נכות בשיעור של 40% לפחות (במידה ובאחד הליקויים נקבעה נכות בשיעור של 25% לפחות).
למבוטחת "עקרת בית נכה", נקבעה נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות.

מי שהצליח בוועדה הרפואית ונקבעה לו נכות רפואית מזכה, כמפורט לעיל, יועבר עניינו לפקיד התביעות אשר יקבע אם המבוטח נכה או עקרת הבית נכה ויקבע את דרגת אי-הכושר לאחר שיתייעץ עם רופא מוסמך ועם פקיד שיקום של המוסד לביטוח לאומי. דרגות אי-הכושר האפשריות הן 60%, 65%, 74%, ו- 100%.

בקביעת דרגת אי-הכושר להשתכר יתחשב פקיד התביעות במידת השפעת ליקוייו הרפואיים של המבוטח על כושרו לעבוד ולהשתכר, על יכולתו לשוב לעבודתו (לעבודה מלאה או חלקית) ועל יכולתו לעבוד בעבודה אחרת או ללמוד מקצוע חדש (לפי השכלתו, כושרו הגופני ומצב בריאותו). בקביעת דרגת אי-הכושר לתפקד במשק בית יבדקו באיזו מידה משפיעים הליקויים של עקרת הבית על כושרה לתפקד במשק בית רגיל. (כושר התפקוד של עקרת הבית נבדק במכונים מיוחדים להערכה תפקודית).
על החלטת הוועדה הרפואית ניתן לערער תוך 60 ימים לוועדה רפואית לעררים הרשאית לאשר את אחוז הנכות הרפואית שקבעה הוועדה מדרג ראשון, להגדילו או להפחיתו. ועדה רפואית לעררים מורכבת, עפ"י רוב, משלושה רופאים ומזכיר ועדה. מי שנקבע לגביו שלא איבד מכושרו להשתכר או שאיבד פחות מ- 50% מכושרו להשתכר, רשאי לערער על דרגת אי–הכושר לפני ועדה לעררים, המורכבת מרופא, מומחה שיקום ומומחה תעסוקתי.
על החלטת הוועדה הרפואית לעררים ו/או החלטת ועדה לעררים לעניין אי כושר, ניתן לערער בשאלות משפטיות בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה, בתוך 60 יום מיום קבלת ההודעה על החלטת הוועדות הרפואיות. בית הדין יבחן אם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה. ככל שבית הדין יקבע כי בהתנהלות הוועדה או בהחלטתה נפלה טעות משפטית, יחזיר בית הדין את עניינו של המבוטח לוועדה וייתן לוועדה הנחיות באשר להמשך הבדיקה.

ניתן לקבל קצבת נכות כללית ולצאת לעבודה.
תיקון 109 לחוק הביטוח הלאומי, (אשר נכנס לתוקף ביום 01.08.09) אשר מטרתו לעודד נכים לשוב למעגל העבודה, מאפשר לנכה המקבל קצבת נכות לעבוד למחייתו. הנכה יקבל מביטוח לאומי סכום נמוך יותר (באופן הדרגתי) ככל ששכרו יעלה.

הטבות לנכים במוסדות השונים:

נכים עשויים להיות זכאים להנחות ו/או הטבות במוסדות השונים, לרבות ברשויות המקומיות, במשרד הרווחה, משרד התחבורה, משרד השיכון, רשויות מיסוי מקרקעין ובקופות החולים. היכרות עם רשימת המוסדות הממשלתיים וההטבות הניתנות בהם, עשויה לחסוך לנכים אלפי שקלים רבים.

דלקת מפרקים ושמירת הריון:

סעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי קובע בין היתר כי אישה הרה שנאלצה להפסיק לעבוד עקב מצב רפואי אשר נובע מההיריון ומסכן אותה או את העובר, תהא זכאית לגמלת שמירת היריון. לאחרונה נתן בית הדין האזורי לעבודה בחיפה פרשנות רחבה לסעיף החוק והכיר בתביעתה של אישה הסובלת מדלקת מפרקים חריפה כזכאית לגמלת שמירת היריון.
תובעת נאלצה להפסיק ליטול את התרופות בשל ההיריון, דבר אשר גרם להחמרת מצב של דלקת המפרקים, והתובעת סבלה מנוקשות, כאבים עזים וחוסר יציבות.
המומחה הרפואי אשר מונה ע"י בית הדין בחן את התיק וקבע נחרצות, כי מצבה הרפואי של התובעת החמיר בשל הצורך להפסיק את נטילת התרופות, ועלול היה להיגרם נזק בלתי הפיך למפרקים הנגועים, וכי בנסיבות העניין קיימת הצדקה לשמירת היריון עד למועד הלידה.
בעקבות חוות דעתו החד משמעית של המומחה הרפואי שינה המוסד לביטוח לאומי את עמדתו והודיע לבית הדין כי הוא מוכן להכיר בתביעתה של התובעת לגמלת שמירת היריון.

סיכום:

ההליכים מול המוסד לביטוח לאומי למיצוי זכויות כרוכים בלא מעט בירוקרטיה וטרטור, יחד עם זאת להצלחה בהליכים ישנה משמעות רבה עבור המבוטח מבחינה כלכלית. לכל מי שמרגיש חוסר אונים נוכח הבירוקרטיה המסואבת, הטפסים וההליכים מול הוועדות הרפואיות, מומלץ להתנהל מול המערכת באמצעות עורך דין המומחה בתחום.
בהצלחה ורפואה שלמה!

הכותבת הינה עו"ד מירב אפרים, מומחית בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי וייצוג בוועדות הרפואיות. יועצת משפטית לשעבר במוסד לביטוח לאומי. www.lawgate.co.il