מדריך למתן חיסונים בחולים הסובלים ממחלות ראומטיות

מצב של דיכוי חיסוני על רקע של מחלות דלקתיות אוטואימוניות מעלה סכנה למגוון זיהומים שגרתיים ונדירים יותר. המטרה של החיסונים היא למנוע חלק מזיהומים אלו. יחד עם זאת, מצב של דיכוי חיסוני עלול להפחית את מידת התגובה של המערכת החיסונית ע"י חיסון לצורך השגת הגנה בפני זיהומים. יתר על כן, קיים חשד לגבי השפעת החיסונים על פעילות המחלה הדלקתית .
על אף שקיימים מחקרים רבים בנושא, המידע אודות השפעת החיסונים השונים בקרב אוכלוסייה זו הינו מוגבל.
בשנים האחרונות, פורסמו המלצות שונות בנושא זה על ידי גופים מרכזים כגון האיגוד האמריקאי, האירופאי והישראלי לראומטולוגיה.
ננסה במאמר זה לסכם את ההמלצות המרכזיות בסוגיה חשובה זו.
ככלל, חולים עם מחלות דלקתיות אוטואימוניות מדוכאי חיסון יכולים לקבל חיסון מומת (inactivated) בלבד. יש להימנע ממתן חיסונים מוחלשים (live attenuated vaccine), להוציא מקרים מסוימים שיפורטו בהמשך .
האחריות לחיסון המטופלים על פי הנחיות חלה בראש וראשונה על הראומטולוג המטפל מכיוון שהוא שמכיר את הסיכונים השונים של זיהומים והשפעות התרופות השונות.
ראשית כל, מומלץ להעריך את סטטוס החיסונים בהערכה הראשונית של החולה.
בחולים תחת טיפול מדכא חיסון, יש להימנע ממתן חיסון חי מוחלש להוציא את החיסונים הבאים:
א. MMR – חצבת, חזרת, אדמת – מדובר בחיסון מוחלש אליו רוב המבוגרים חוסנו בעבר. גם בילדים עם דלקת מפרקים של
הילדות, נראה כי זריקה חוזרת עם החיסון הנ"ל הינה בטוחה, תחת טיפול MTX ואף ניתן לשקול את המתן תחת חוסמי TNF, בתאום עם
ראומטולוג הילדים המטפל. במבוגרים, במקרה של מגיפה, רצוי ראשית לבדוק את רמת הנוגדנים כי יתכן מאד ואין צורך בחיסון.
במידה ויש היסטוריה ברורה של חיסון בילדות ורמת הנוגדנים אינה מספקת, נראה כי ניתן לחסן תחת טיפול בDMARDS סינטטיים.
יחד עם זאת, לעת עתה, החיסון אינו מומלץ למבוגרים תחת טיפול ביולוגי.
ב. שלבקת חוגרת – ידון בהרחבה בהמשך.

בנוגע לתזמון החיסון, מומלץ לחסן את החולה כשמצב המחלה יציב. רוב הטיפולים אינם מפריעים לתגובה החיסונית ועל כן, ניתן לחסן תחת טיפולים שונים כגון DMARDS סינטטיים (מטוטרקסאט, ערבה ועוד) ואף טיפול ביולוגי כגון חוסמי TNF, אקטמרה, חוסמי IL17 , מעכבי JAK כגון Xeljanz וכנראה גם אורנסיה אם כי הדעות חלוקות לגבי תכשיר אחרון זה. יחד עם זאת, טיפול במבטרה מפריע באופן מהותי לתגובה החיסונית ועל כן, יש להשתדל לחסן לפחות כשבועיים לפני מתן הטיפול במבטרה.
חיסונים מומלצים:
באופן כללי, קיימת תמימות דעים לגבי המלצה על החיסונים הבאים:
1. חיסון לשפעת: מומלץ לחסן מידי שנה נגד אינפלואנזה, בעזרת החיסון המומת.
2. חיסון לדלקת ראות (פמאומוקוקוס):
– בחולים שלא חוסנו אף פעם נגד פנאומוקוקוס – מומלץ על מנה אחת של חיסון מצומד (Prevnar13), לפחות 8 שבועות אח"כ מנה אחת
של חיסון פוליסכרידי ((Pneumovax.
– במידה והחולה חוסן בעבר עם החיסון הפוליסכרידי ((Pneumovax ניתן להשלים את החיסון המצומד (Prevnar 13) שנה אחרי מתן
החיסון הפוליסכרידי ) Pneumovax).
– מומלץ לחזור על החיסון הפוליסכרידי (Pneumovax ) אחרי 5 שנים.
3. אסכרה (tetanus), פלצת (diphtheria), שעלת (pertussis):
יש לוודא קבלת חיסון כנגד טטנוס ודיפתריה (Td) ואפשר גם בשילוב עם שעלת (Tdap) במידה ולא ניתן בעשר שנים האחרונות. בחולים תחת
טיפול בrituximab הסובלים מפצע מזוהם, יש לשקול חיסון פאסיבי לאור העדר התגובה לחיסון תחת.Rituximab.
4. חיסון לשלבקת חוגרת (Zostavax):
א. על אף שמדובר בחיסון חי מוחלש, לאור השכיחות הגבוהה של שלבקת חוגרת בקרב אוכלוסיית החולים עם מחלות אינפלמטוריות
אוטואימוניות, החיסון מומלץ בנסיבות הבאות :
ב. מעל לגיל 50.
ג. תחת טיפול בסטרואידים במינון השווה לפרדניזון יומי מתחת או שווה ל-10 מ"ג ליום.
ד. תחת טיפול בDMARDs סינטטיים במינונים הניתנים למחלות אינפלמטוריות אוטואימוניות.
ה. אין לתת את החיסון לחולים הנמצאים תחת טיפול ביולוגי כגון חוסמי TNF, נוגדי קולטן לIL6 כגון Tocilizumab ,Abatacept ,Rituximab .
כמו כן, יש להימנע מהחיסון במטופלים במעכבי JAK כגון Tofacitinib . על כן, ההמלצה הינה לקבל את החיסון לפחות שבועיים לפני התחלת
הטיפול הביולוגי. בין הטיפולים השונים, נראה כי השכיחות של שלבקת חוגרת הינה מעט יותר גבוהה בקרב מטופלי Xeljanz , ועל כן המלצה זו,
מקבלת משנה תוקף לפני טיפול בתכשיר זה.
ו. ניתן לחסן כחצי שנה אחרי אירוע של שלבקת חוגרת.
ז. החיסון הנו חד פעמי.
5. פפילומה (HPV ) (חיסון נגד סרטן צוואר הרחם):
יש לשקול מתן חיסון לווירוס הפפילומה לאוכלוסיות הגיל המתאימות לחיסון (מגיל 12 ועד 26).
לאור תופעות טרומבואמבוליות הנקשרות לחיסון, יש להימנע משימושו בחולים עם נטיות טרומבואמבוליות.
6. הפטיטיס (Engerix B):
מומלץ לאוכלוסיות סיכון (נסיעות לאזורים אנדמיים, עיסוק מקצועי, חולי דיאליזה וכו').
7. חיסונים למטייל:
על פי ההמלצות לאותה מדינה, להוציא חיסונים חיים מוחלשים.
8. חיסון ילודים לאימהות המטופלות בטיפולים מדכאי חיסון:
א. ככלל, יש להימנע ממתן חיסון חי מוחלש נגד פוליו.
ב. ניתן לחסן נגדRotavirus אלא אם מתקיים סעיף ג' המתייחס לטיפולים ביולוגים במהלך ההיריון ומעבר אפשרי לעובר.
ג. טיפולים ביולוגים בזמן הריון:
– ככלל, נראה כי יש מעבר של נוגדנים מונוקלונים בשליש האחרון של ההיריון – מידע קיים עבור Remicade וHumira . נראה כי Cimzia
ו Enbrel אינם עוברים את השילייה. אין מידע מספק עבור תכשירים ביולוגים אחרים כגון: Rituximab Ustekinumab, Tocilizumab,
Secukinumab, abatacept.
– מומלץ אם ניתן, להפסיק את הטיפול הביולוגי החל משבוע 30.
– בכל מקרה, רצוי להימנע ממתן חיסונים חיים לילוד במהלך חצי השנה הראשונה לחייו: מדובר בחיסון הפוליו החי מוחלש וחיסון ל rotavirus.
9 . חיסונים מומלצים לבני משפחה ואנשים אחרים שאינם מדוכאי חיסון בעצמם ואשר באים במגע עם חולה מדוכא חיסון. באופן עקרוני, יש לעודד
קבלת חיסונים עבור בני משפחה של מדוכאי חיסון על מנת ליצור סביב "סטרילית" עד כמה שזה ניתן. החיסון היחיד שאינו מומלץ הוא הפוליו חי
מוחלש שאינו בשגרת החיסון למבוגרים אלא נוגע לילדים בלבד. לגבי שאר החיסונים, כולל חיסוני חי מוחלשים כגון אבעבועות רוח, או חצבת
וכמובן שאר החיסונים המומתים המומלצים כגון שפעת ועוד, הם מומלצים בהחלט.

לא ניתן להתייחס לנושא החיסונים בלי לתת את הדעת על בטיחות החיסונים. ככלל, זיהומים באופן כללי וחיסונים בפרט עלולים להוות גורם מזרז להופעה של מחלות אוטואימוניות. אכן, קיימים דווחי מקרים על כמעט כל חיסון כגורם אפשרי לתופעות אוטואימוניות. לדוגמא, באוכלוסייה הבריאה, פורסמו דווחים על התפרצות דלקת כלי דם אחרי חיסון לשפעת; דלקת מפרקים שגרונתית אחרי חיסון להפטיטיס ;B זאבת אחרי חיסון לפפילומה ועוד.
יחד עם זאת, באותה מידה ואולי אף יותר, מתוארים מקרים של התפרצות המחלות האוטואימוניות שהוזכרו לעיל אחרי אותם הזיהומים עצמם.
בטיחות החיסונים כגון נגד שפעת, דלקת ראות, שלבקת חוגרת, פפילומה והפטיטיס נבדקו במגוון מחלות ראומטיות כגון דלקת מפרקים שגרונתית, זאבת ועוד. לא תוארו תופעות לוואי יוצאות דופן וגם לא דווח על התלקחות המחלה אחרי מתן החיסונים השונים.
לאור זאת, אנו סבורים כי חשוב ביותר להקפיד על משטר מתן חיסונים על פי ההמלצות המקובלות ובתאום עם הראומטולוג המטפל על מנת למנוע תחלואה זיהומית עד כמה שזה ניתן.

מקורות (עיקריים):
1. הנחיות משרד הבריאות, המחלקה לאפידמיולוגיה, תדריך חיסונים 1999, עדכון ספטמבר 2014: לוח מתן חיסונים פעילים לאחר השתלת מח
עצם.
2. Centers for Disease Control and Prevention, Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent
pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2012. 61(40): p. 816-9.
3. van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, Cervera R, Doran MF, Dougados M et al. EULAR recommendations for
vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2011 Mar;70(3):414-22.
4. Friedman MA, Winthrop K. Vaccinations for rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2016 May;28(3):330-6
5. Ling J, Koren G. Challenges in vaccinating infants born to mothers taking immunoglobulin biologicals during pregnancy.
Expert Rev Vaccines. 2016;15(2):239-56