תסמונת שיוגרן (סיוגרן) Sjögren's syndrome

מהי תסמונת שיוגרן:   

תסמונת שיוגרן, היא מחלה אוטואימונית כרונית שתוקפת את הבלוטות שאחראיות על לחות העיניים, הפה ואיברים אחרים בגוף. יובש בעיניים הוא התסמין השכיח ביותר במחלה. 

תסמונת שיוגרן יכולה להופיע גם בגברים וגם בנשים, אבל השכיחות גבוהה יותר בנשים לבנות בגיל 40-60 שנה, כ- % 90  מהחולים הם נשים. ובעיקר סביב גיל הבלות ואחריו.

מכיוון שעין יבשה היא תסמין השכיח כשלעצמו, רבים מהסובלים מעין יבשה כלל אינם מאובחנים. מעריכים כי יש מטופלים רבים עם התסמונת שאינם מאובחנים. בנוסף מעריכים כי 1 מכל 10 הסובלים מעין יבשה לוקים בתסמונת שיוגרן. מחקרים מראים כי נדרשים כ- 4 שנים ואף יותר מרגע שהתחילה המחלה ועד שתינתן האבחנה. למרות זאת, חשוב לבצע את ההפרדה בין תסמונת שיוגרן לבין מטופלים הסובלים מתסמינים של יובש בעין ובפה ללא התסמונת על מנת להחליט למי נחוץ טיפול סיסטמי (שכרוך לעתים בתופעות לוואי לא נעימות ואף מסוכנות) ומי יכול להסתפק בטיפול מקומי.

הסיבות לתסמונת שיוגרן

תסמונת שיוגרן הנה אחת ההפרעות האוטואימוניות השכיחות ביותר. משמעות מחלה אוטואימונית היא שהתאים הלבנים בדם של החולה תוקפים את הרקמות והבלוטות של אותו חולה עצמו. עדיין לא ברור מדוע זה קורה שמערכת החיסון של החולה תוקפת את האיברים של החולה עצמו, שכן מערכת החיסון באופן נורמלי מזהה את האיברים של החולה כ"ידידותיים"  ומזהה כ"אויב" גורמים חיצוניים כמו וירוסים וחיידקים שאמורים לשפעל אותה ובכך לגרום להרס שלהם. 

תגובה לא נורמלית של מערכת החיסון כפי שמתבטאת בתסמונת שיוגרן יכולה להיות מוּרשת או קשורה לזיהום חיידקי או ויראלי. תסמונת שיוגרן יכולה להופיע באופן ראשוני (primary sjogren syndrome) או באופן שניוני, כלומר כחלק מסל גדול יותר של מחלות אוטואימוניות שבאות יחד באותו חולה כמו בלופוס, דלקת מפרקים, צליאק או סקלרודרמה (secondary sjogren). השכיחות של תסמונת שיוגרן ראשונית באוכלוסיה הכללית הינה 0.01-0.09%. ואילו שיוגרן שניוני מופיע בכ17% מחולי דלקת מפרקים ולכן שכיחותו גדולה יותר.

איך מאבחנים שיוגרן ?

הסימנים הקלאסיים של תסמונת שיוגרן הם: עיניים יבשות (עשוי לבוא לידי ביטוי בתחושות צריבה, גרד, אי נוחות, כאב ותחושת גוף זר), פה יבש, כאב בפה, בלשון או בגרון, קושי בלעיסה או בבליעה, שפתיים יבשות ומתקלפות, עור יבש וכואב, בְּלֶפָרִיטִיס (דלקת עפעפיים), כאבי שרירים ללא נפיחות, וגם יובש נרתיקי (שעלול להיות חמור מיובש נרתיקי הקשור בגיל ולגרום לפגיעה בתפקוד מיני ובהנאה המינית). תסמינים עיניים אחרים כוללים טשטוש בראייה, דָמַעַת יתר ורגישות לאור. בשכיחות נמוכה יתכן גם בלפרוספזם (Blepharospasm) – סגירת עיניים חזקה בלתי רצונית למשך זמן בלתי ידוע.

החמרה בתסמינים תיגרם ע"י סביבה יבשה כמו שהות במזגן או ברוח וגם במצבים של ריכוז ממושך כמו בקריאה, עבודה מול מחשב ונהיגה. 

רופא העיניים יכול לערוך מספר בדיקות לאבחון שיוגרן: הבדיקה השכיחה ביותר נקראת מבחן שִירמֶר (Schirmer) ובו פס של נייר פילטר מלבני מיוחד מוכנס בצורה מקופלת מתחת לעפעף התחתון בגבול בין השליש האמצעי לשליש החיצוני של העפעף בכל עין, על מנת למדוד את כמות הדמעות המיוצרת בזמן נתון – בדר"כ מודדים ב – 5 דקות את מידת ההרטבה של הנייר במילימטרים. בתסמונת שיוגרן אופייני שיש ירידה בכמות ייצור הדמעות ולכן המבחן יהיה חיובי אם תהיה הרטבה מועטת של נייר הפילטר עד 5 מ"מ. מעבר ל- 15 מ"מ מבחן שִירמֶר נחשב תקין.

מבחנים נוספים שרופא העיניים יבצע כוללים – טיפות שצובעות את פני שטח העין ובודקות את אידוי הדמעות בזמן נתון וגם את הנזק שהיובש השאיר בקרנית ובלחמית העין. הצבעים השכיחים בשימוש הם – ליסמין גרין שצובע לחמית ופלורוסאין שצובע קרנית. כמות הנזק בלחמית ובקרנית המוערכת בניקוד לפי קודים מוסכמים במבחני צבעים אלה חשובה לאבחנה ולדירוג החומרה של תסמונת שיוגרן.

כמות הרוק ואיכות הרוק שמיוצרים בבלוטת הרוק הפה גם כן ניתנים למדידה ע"י רופא פה ולסת. מדידות נעשות לפני ואחרי גירוי של יצירת רוק וקיימות גם בדיקות דם שניתן לבצע להימצאות נוגדנים בדם שאופייניים לתסמונת שיוגרן.

לצורך ביצוע אבחנה של תסמונת שיוגרן על פי ארגון הרופאים הראומטולוגים האירופאי והאמריקאי – נדרש למלא מספר קריטריונים: בדיקות דם חיוביות או ביופסיה חיובית של בלוטות הרוק (אופייני בתסנינים של תאי דם לבנים סביב הבלוטות בניקוד של 1 ומעלה) ובנוסף לתסמינים של יובש עיניים ופה או הגדלה ואי סדירות של בלוטת הרוק (באולטרה סאונד, CT  או MRI) או מעורבות של איבר נוסף האופייני לשיוגרן
(שהוא לא עיניים או פה). לצורך אבחנה נדרש שילוב של תלונות סובייקטיביות עם סימנים אובייקטיביים.

בתסמונת שיוגרן המהלך הטבעי הוא על פי רוב יציב ללא החמרה משמעותית בזמן. החמרה איטית בתפקוד הבלוטות עשויה לגרום להחרפה מסוימת עם הזמן בתסמינים. אין עליה בשיעורי התמותה או ירידה בתוכלת החיים בתסמונת זו למעט במצבים של תופעות סיסטמטיות ספציפיות למשל כמו בוסקוליטיס (Vasculitis, דלקת בכלי הדם), או התפתחות של לימפומה.

תופעות לוואי של תסמונת שיוגרן

יובש בעיניים הוא התסמין המרכזי בתסמונת שיורגן ולכן ישנה חשיבות גדולה להקפיד על הרטבת העיניים בתחליפי דמעות על מנת למנוע סיבוכים של עין יבשה לדוגמה – צלקות או זיהומים בקרנית העין שעלולים לפגוע בראייה. 

בנוסף, יובש ברירית הפה עלול לגרם לריקבון בשיניים ואף לנפילת שיניים. 

כמו כן, מטופלים הסובלים מתסמונת שיוגרן נמצאים בסיכון גבוה לחלות במחלת לימפומה (סרטן של מערכת הלימפה, שכוללת בעיקר תאי דם לבנים הנלחמים בדלקת). בלוטות לימפה עלולות להפוך לגדולות ורגישות. 

סיכון נוסף שנמצא בשכיחות גבוהה הוא התפתחות של וסקוליטיס: דלקת בדפנות כלי הדם, שיכולה לגרום לנזקים בכל הגוף. 

נשים בהריון שמאובחנות עם תסמונת שיוגרן חייבות ליידע את הרופאים המטפלים כיוון שחלק מהנוגדנים האופייניים למחלה עלולים לעבור את השליה ולגרום לנזק לילוד.  

איך ניתן לטפל בתסמונת שיוגרן?

הטיפול בעין יבשה כתוצאה מתסמונת שיוגרן דורש שימוש מתמשך בתחליפי דמעות בתצורות השונות – טיפות, ג'לים ומשחות. טיפות על בסיס שומני עוזרות גם להתגבר על אידוי מוגבר של הדמעות וכך העין נשארת לחה גם בין המצמוצים. תכשירים סמיכים יותר כמו ג'לים ומשחות לפני השינה עוזרים להתגבר על עין יבשה בלילה.

במקרים רבים בעיקר במטופלים מבוגרים יש גם תופעה של תפקוד לקוי של בלוטות המיבומיאן (Meibomian Gland Dysfunction, MGD) בעפעפיים, שמתבטא בדלקת ובחסימה של הבלוטות ובחסר של השכבה השומנית של דוק הדמעות וכתוצאה מכך לאידוי יתר של הדמעות. זו למעשה הסיבה השכיחה ביותר לעין יבשה באוכלוסיה המבוגרת וטיפול נכון גם בבעיה זו עשוי להביא לשיפור בתסמיני עין יבשה של תסמונת שיוגרן. 

עבור תסמינים של דלקת וכאבים במפרקים הטיפול המומלץ הוא של כדורים נגד דלקת שאינם סטרואידים ( NSAID'S) כמו אספירין או איבופן (Ibufen / Ibuprofen). במקרים קשים של תסמונת שיוגרן עם מעורבות איברים נוספים, יש לשקול מתן טיפול אימונוסופרסיבי (טיפול מדכא מערכת חיסון). 

בכל מקרה על המטופלים להיות במעקב רציף של ראומטולוג לבחון סיבוכי המחלה ובעיקר לימפומה. 

כיצד ניתן למנוע עין יבשה ותסמינים אחרים של שיוגרן?

אין דרכים יעילות למנוע את התסמונת אבל ניתן להקל על התסמינים במספר רב של דרכים:

  • שתיית נוזלים בכמות גדולה, בעיקר מים. 
  • לעיסה של מסטיקים ללא סוכר או סוכריות קשות, להגברת הלחות בפה.
  • שימוש קבוע בתחליפי דמעות לשמירה על לחות העיניים.
  • שימוש במשקפיים להגנה מפני רוח בחוץ.
  • שימוש בסליין (Saline) ספריי לאף.
  • להתקין מכשיר אדים במקום המגורים/עבודה על מנת להפחית יובש בפה, באף ובעיניים. 
  • שימוש בלחות וגינלית לפי צורך.
  • הימנעות מעישון או צריכת קופאין ואלכוהול הגורמים לאובדן נוזלים ויובש בריריות. 
  • הימנעות מתרופות שתופעות הלוואי שלהן יובש בריריות כמו למשל אנטיהיסטמינים לטיפול אנטיאלרגי.  

טיפולים חדשניים לעין יבשה כאשר הטיפולים הסטנדרטים לא מספיקים:

  • תוספות מזון – חומצות שומן העשירות באומגה 3 כמו שמן זרעי פשתן או תוספת של כדורי אומגה 3 הוכחו יעילים בשיפור תסמיני עין יבשה.
  • PUNCTAL PLUGS  הם "פקקים" לכיסוי פתח הניקוז של דרכי הדמעות כמו ששמים מכסה לפתח ניקוז של כיור (כשרוצים לדוגמה לבצע כביסה ידנית) ובכך מפחיתים פינוי של הדמעות המיוצרות בעין. הפלאגים הוכחו יעילים בתוספת לחות לעיניים והפחתה של הצורך לטפטוף רב של דמעות מלאכותיות. פלאגים אלה עשויים סיליקון שקוף ולכן אינם נראים חיצונית אלא תחת הגדלה של מיקרוסקופ. הכנסתם נעשית ע"י רופא עיניים ללא כאב ולא מרגישים את נוכחותם בעין לאחר מכן. יש להימנע מגירוד העיניים בנוכחות הפלאגים כדי לשמור על מקומם.

  • טיפות ציקלוספורין – הינן טיפות אנטי דלקתיות ללא סטרואידים שהובחנו יעילים בהפחתת התהליך הדלקתי בעין הגורם בסופו של דבר ליובש. טיפות אלה הוכנסו לסל הבריאות באינדיקציה של שיוגרן וניתן לקבלם במחיר מנה של טיפות רגילות לאחר אישור הקופה. 
  • עדשות מגע טיפוליות ועדשות מגע סקלריות – במצב של יובש עיני קשה שהטיפול המקומי נכשל ניתן להקל על התסמינים בשימוש בעדשות מגע טיפוליות תוך כדי שימוש בטיפות אנטיביוטיות למניעת זיהום. עדשות אלה יש להחליף כל מספר שבועות ולעתים קרובות יש שיפור ניכר בתסמינים לאחר קורס של שימוש בעדשות מגע אלה.

  • עדשות מגע סקלרליות – בעיקר במצבים של עין עיוורת ניתן להיעזר בעדשות סקלרליות שהן בעצם סוג של פרוטזות בצורת עדשה שמהוות הגנה לחה לעין. 
  • טיפות של סרום אוטולוגי (סרום המופק מהמטופל) – טיפול שנמצא בויכוח לגבי היעילות. ישנם מרכזים רפואיים שמכינים מסרום החולה (לאחר שאיבת דם ורידי כמו בבדיקת דם פשוטה) טיפות עיניים להעשרת המרכיבים החיוניים של הדמעות בשטח פני העין. ישנם מחקרים רפואיים שהראו שיפור בתסמיני עין יבשה במטופלים שקיבלו טיפול זה. ישנה בעיה שהכנת הטיפות הללו בצורה סטרילית ולכן לא מקובל בחלק מהמרכזים הרפואיים.