תסמונת רינו, מהי בכלל ובמחלת סקלרודרמה בפרט

תסמונת רינו, מהי בכלל ובמחלת סקלרודרמה בפרט

תסמונת רינו, מהי בכלל ובמחלת סקלרודרמה בפרט

מאת פרופ' אלכסנדרה בלביר-גורמן וד"ר יולנדה בראון מוסקוביצ'י

מכון ראומטולוגי, קריה רפואית לבריאות האדם, רמב"ם, פקולטה לרפואה על שם רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה

ב 1982 רופא צרפתי, ד"ר מריאוס רינו (Maurice Raynaud) תיאר לראשונה מקרה של חולה צעירה עם התקפים חוזרים של חילופי שלושה צבעים בעור באצבעות הידיים מלבן (חיוור) לסגלגל (כחול) ואדום בעקבות מגע עם קור, מלווים בנימול ועקצוץ באצבעות. בהמשך, התסמונת קיבלה את שמו, תסמונת רינו.

תסמונת רינו יכולה להיות "ראשונית" כאשר לא ידוע על מחלה או מצב כל שהוא שגורם לה. השכיחות באוכלוסייה הכללית, ללא קשר לגיל, מין, אקלים, מוצא, עבודה וכדומה היא בין 3-5.5%. בתסמונת רינו "שניונית" תמיד יש סיבה או מחלה שגורמת להתקפים. למרות הדמיון בין תסמונת רינו ראשונית ושניונית, ההבדל ביניהם עצום מבחינת גורמים, תהליכים פיזיולוגיים, מהלך, פרוגנוזה והשלכות.

האבחנה של תסמונת רינו היא בעיקר קלינית, כלומר מבוססת על תיאור של התקפים מצד המטופלים, תשאול המטופלים והתבוננות ישירה על האצבעות על ידי צוות מטפלים. למרות התיאור הקלאסי של ד"ר רינו, כיום רוב הרופאים מסכימים שניתן לאבחן התקפי רינו גם כאשר יש החלפת שני צבעים ולא שלושה. האתגר הגדול של הרופא הוא לזהות את הגורמים לתסמונת רינו שניונית וכך לסלול דרך לאבחנה מדויקת וטיפול הנכון.

תסמונת רינו ראשונית לרוב מופיעה באנשים צעירים (בדרך כלל בגילאים 15 – 30 שנים). בבירור הסיבות האפשריות לכך, לא מזוהים גורמים כמו הפרעות קרישה, הפרעות בזרימת הדם בשל מחלת עורקים או הפרעות אוטואימוניות בבדיקות דם, כגון הופעת נוגדנים עצמיים. חשוב לציין שבכ – 37%   מהחולים עם תסמונת רינו ראשונית, יכולים להופיע עם הזמן נוגדנים עצמיים, ואף תופעות של מחלת רקמות חיבור כולל סקלרודרמה כלומר, תתפתח תסמונת רינו שניונית.

במחלת סקלרודרמה, לתסמונת רינו ישנה חשיבות רבה לאור העובדה שהיא תופיע בכ 90-95% מהחולים. בחלק גדול מחולי סקלרודרמה, התקפי רינו מקדימים תסמינים אחרים של המחלה או מופיעים במקביל לעיבוי בעור ותסמינים אחרים. בקריטריונים לאבחנה של סקלרודרמה משנת 2013, תסמונת רינו מופיעה ביחד עם ביטויים אחרים האופייניים לסקלרודרמה כמו כיבים באצבעות, עיבוי העור, שינויים בנימים סביב מיטת הציפורן* בבדיקת קפילרוסקופיה**, מעורבות ריאתית ונוגדנים עצמיים סגוליים.

ממה נובעים התקפי רינו?

מדובר בהפרעה מקומית בזרימת דם באזורים מסוימים כמו אצבעות, בהונות, קצות האף והאוזניים בעקבות התכווצות כלי דם קטנטנים (עורקיקים – Arterioles ונימים). התכווצות העורקיקים והנימים בתגובה למגע עם קור הינה תגובה תקינה במטרה לשמור על חום גוף; במחלות רקמות חיבור ובמיוחד בסקלרודרמה, התכווצות כלי דם הופכת להיות עצמונית, ממושכת (עד 20 דקות) בלתי מבוקרת ולא תואמת את עוצמת הקור, ואף כלל לא קשורה לקור ומופיעה ללא כל גורם חיצוני (כמו קור, התרגשות ועוד). מסבירים את ההתכווצות המוגזמת של כלי דם בתסמונת רינו שניונית על ידי הפרעה באיזון של שתי המערכות האחראיות על שמירה של טונוס (מתח שרירי) וזרימת הדם בעורקים: המערכת הסימפתטית*** אחראית על התכווצות של כלי דם והמערכת הפאראסימפתטית*** אחראית על הרחבה של כלי הדם. במחלות רקמות חיבור כמו סקלרודרמה, המאזן בין שתי מערכות מופר לטובת המערכת הסימפתטית עם "פקודות" לא מבוקרות להתכווצות של כלי דם.
בניגוד לתסמונת רינו ראשונית, בתסמונת רינו שניונית ההפרעות הם לא רק בהתכווצות של כלי הדם אלא בפגיעה והפרעה במבנה ובתפקוד של השכבה הפנימית של העורקיים, בתאי אנדותל. לתאי אנדותל תפקיד מפתח בשמירה על מאזן בין שתי מערכות נוספות האחראיות על גודל החלל של כלי הדם: מערכת פרוסטציקלינים (מרחיבה כלי דם) ומערכת טרומבוקסן**** (מכווצת כלי דם). הפרעה במאזן של שתי מערכות אלו עם תפקוד לקוי של מערכת פרוסטציקלינים, גם היא תורמת להפרעה בזרימת דם בעורקיקים ובנימים, התכווצות ואף היצרות של כלי דם, דבר האופייני למחלות רקמות חיבור ולסקלרודרמה במיוחד. תאי אנדותל בסקלרודרמה מפרישים בצורה מוגזמת אנדותלין-1, אחד ממכווצי כלי דם העיקריים והחזקים. בנוסף, בעקבות הפעלת מערכת טרומבוקסן יכולים להיווצר קרישי דם קטנים בעורקיקים ובנימים, דבר שגם הוא מפריע לזרימת דם תקינה.

כתוצאה מהפרעה בזרימת הדם בעורקיים ונימים, הרקמות חוות חוסר אספקת דם וחמצן וכתוצאה מכך מופיע תהליך של איסכמיה (פגיעה ברקמות כתוצאה מחוסר אספקת חמצן) שיכול להביא לנמק של העור וכיבים איסכמיים באצבעות (או בהונות). הופעת כיבים באצבעות ללא כל ספק מצביעה על תסמונת רינו שניונית למחלת רקמת חיבור, כמו סקלרודרמה.

איך מבדילים בין תסמונת רינו ראשונית ושניונית כתוצאה ממחלת רקמת חיבור?

העוצמה והתדירות של התקפי רינו חמורים יותר בתסמונת רינו שניונית. להבדיל, בחולים עם מחלות רקמות חיבור ותסמונת רינו שניונית יש תסמינים נוספים כמו כאבים ו/או נפיחות של המפרקים, עיבוי העור (כמו בסקלרודרמה), פריחות וכדומה. בדמם של חולים עם תסמונת רינו שניונית למחלות רקמות חיבור נמצאים נוגדנים עצמיים כנגד גרעין (ANA, ANTINUCLEAR ANTIBODIES). בחולי סקלרודרמה נמצאים גם נוגדנים סגוליים כמו נוגדנים נגד צנטרומר (ANTICENTROMERE, ACA), נוגדנים לטופואיזומראז (70ANTI SCL-) או נוגדנים לRNA POLYMERASE-3 (RNAP-3) ואחרים.
אצל חולים עם מחלת רקמות חיבור, בדיקה לא פולשנית של הנימים במיטת הציפורן – קפילרוסקופיה – מראה שינויים במבנה של כלי דם קטנים; בחולי סקלרודרמה בבדיקת קפילרוסקופיה ניתן לזהות צמצום של מספר נימים, שינוי צורתם כמו "נימי ענק" או "נימים מפותלים", דימומים קטנטנים סביב הנימים, ועוד. הופעת סימני איסכמיה או פצע אצל חולים עם תסמונת רינו תמיד מסמנת קיומה של מחלת רקמות חיבור כאשר סקלרודרמה הינה בראש ובראשונה.

איך מאבחנים תסמונת רינו?

הופעת התקפי רינו הינה "דגל אדום" ויש לפנות לרופא המטפל להערכה ובירור. בביקור אצל הרופא החולים עוברים תשאול, בין היתר על קיום של תסמונת רינו או מחלות אוטואימוניות במשפחה, ייבדק מצב העור, המפרקים, השרירים והאיברים הפנימיים. בשלב הזה יבוצעו בדיקות דם כולל מדדי  דלקת (שקיעת דם [ESR], חלבון תגובתי-C [CRP]) ובדיקות לגילוי נוגדנים עצמיים, בהמשך חולים יופנו לראומטולוג ויעברו בירור מקיף כולל גם בדיקת קפילרוסקופיה.

 איך להתמודד עם תסמונת רינו?

הימנעות מקור היא מרכיב חשוב ביותר בטיפול בתסמונת רינו והיא כוללת הימנעות "פסיבית" מקור (בגדים חמים) והימנעות "אקטיבית" מקור (שימוש בכלים מחממים). כפפות, צעיף או של, סוודר או ז'קט תמיד צריכים להיות בהישג יד. במעשנים, חשוב להדגיש את ההשפעה השלילית של העישון על תסמונת רינו וחומרתה; הפסקת עישון סיגריות חשובה ביותר. הימנעות ממשקאות קרים, שימוש במים חמים בשטיפת ידיים, הימנעות מאוויר מקורר ועוד, אלו נקודות חשובות. אמבטיות חמות לידיים, אמבטיות שעווה, עיסוי עדין של הידיים, דיקור סיני יכולים לעזור. חשוב לנסות ולהימנע ממצבי לחץ והתרגשות, שימוש מוגזם בקפאין (קפה) ותרופות נגד מיגרנה (מכווצות כלי דם).

שימוש בתרופות

בחולים עם תופעת רינו שניונית, יש מקום לשקול טיפול תרופתי בכדורים מקבוצת בולמי תעלות סידן (NIFEDIPIN, AMLODIPIN, LERCAPRESS וכדומה). אנליזה של מחקרים קליניים מבוקרים הראתה תועלת של בולמי תעלות סידן בתסמונת רינו ראשונית ושניונית בדרגה קלה עד בינונית.
במקרים קלים ניתן להיעזר במשחה מכילה NIFEDIPIN במריחה על אצבעות.
במקרים קשים עם נטייה לכיבים באצבעות, בקרב חולי סקלרודרמה, הומלץ שימוש בעירוי לווריד של אנלוג פרוסטציקלין סינתטי (ILOPROST). על מנת למנוע כיבים חדשים בחולים עם תסמונת רינו וסקלרודרמה משתמשים בBOSENTAN, תרופה שמעכבת אנדותלין-1, וכך מונעת התכווצות והיצרות של כלי דם. ניתן להשתמש גם בחוסמי פוספודיאסתראז-5 SILDENAFIL או TADALAFIL הידועים ביכולתם להרחיב כלי דם היקפיים.
במקרים קשים של תסמונת רינו עמידה לקו טיפול אחד, סימני איסכמיה וכיבים, ניתן להשתמש בטיפולים משולבים להגברת ההשפעה על הרחבת העורקיקים והנימים ושיפור בזרימת דם.
טיפולים פולשניים כמו חתך של העצבים הסימפטתיים או טיפולים פולשניים בכלי דם ייושמו אצל  החולים אשר לא מגיבים לטיפולים שמרניים.

סיכום

הביטוי העיקרי בתסמונת רינו ראשונית ושניונית הוא התקפים חולפים של שינוי בצבע העור באצבעות (שני צבעים לפחות). כשליש מהחולים עם תסמונת רינו ראשונית יפתחו מחלת רקמות חיבור ותסמונת רינו שניונית עם השנים.
לחולים עם תסמונת רינו יומלץ לעבור בדיקות והערכה רפואית בעת הופעת התסמינים ובמהלך המעקב.
המצאות נוגדנים עצמיים בבדיקות דם והמצאות שינוים אופייניים בכלי דם בבדיקת קפילרוסקופיה מאפשרים לסווג את תסמונת רינו כראשונית (כשאר אין נוגדנים וקפילרוסקופיה תקינה) או כשניונית (ישנם נוגדנים ספיציפיים וקפילרוסוקפיה איננה תקינה) ואף לזהות תסמינים האופייניים לסקלרודרמה.
הימנעות מעישון, הימנעות מקור, שימוש בכלים מחממים באופן אקטיבי חשובים בהתמודדות היומיומית בתסמונת רינו.
במקרים קשים יותר, בעיקר במקרים המלווים באיסכמיה וכיבים באצבעות, ישנם קווים טיפוליים שונים ומגוונים עם שימוש מושכל כולל טיפולים משולבים.

הערות מערכת:

* מיטת הציפורן:  מצע רקמות עור עליו מונחת לוחית הציפורן, מיטת הציפורן מורכבת משתי שכבות של רקמות: עור (דרמיס) שהיא שכבת העור העמוקה, ועילית העור (אפידרמיס) שהיא שכבת העור העליונה, בעלת אופי רירי, עליו מונחת הלוחית. (מתוך ויקיפדיה)

** קפילרוסקופיה: בדיקה בלתי-פולשנית של נימי הדם הממוקמים בעור סביב מיטת הציפורן, באמצעות מכשירי הגדלה אופטיים ומיקרוסקופ וידאו. (ראומטולוגיה, איכילוב).

*** המערכת הסימפתטית:  תת-מערכת במערכת העצבים האוטונומית. היא פועלת לתגובות מיידיות באדם במצבי לחץ, חירום ומתח, ומכינה את הגוף למאבק או נסיגה בהתאם לתגובת הילחם או ברח.
כמו כן, היא מעכבת את פעולות התת-מערכת המנוגדת לה – מערכת העצבים הפאראסימפתטית. (ויקיפדיה).

מערכת העצבים הפאראסימפתטית:  אחראית לפעולות הרגעה ושימור כשהגוף נמצא במנוחה. בנוסף, אחראית על האטת פעולות גופניות בעת לחץ או מצבים מאיימים על מנת לאפשר לגוף להגיב כראוי. (ויקיפדיה).

**** טרומבוקסן: הוא מכווץ כלי דם וסוכן יתר לחץ דם חזק, והוא מקל על צבירת טסיות. (ויקיפדיה).

תמונות

התקף רינו עם החוורה של אצבעות

התקף רינו עם הכחלון של אצבעות

פצע באצבע אצל חולה עם תסמונת רינו וסקלרודרמה

תמונה של קפילרוסקופיה תקינה אצל חולה עם תסמונת רינו ראשונית

 



דילוג לתוכן