תרופות DMARD's

תרופות הנוגדות פעילות ריאומטית של דלקת מפרקים
(disease modifying anti rheumatic drugs (DMARD's

לפני כשלושים שנה הוחל השימוש הרווח בתכשירים אלה, ובהחלט דבר זה היווה שינוי בתפיסה של הטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית (ראומטואידית). חשיבותם של תכשירים אלה בכך שנטילתם מובילה להפחתה ניכרת בשחיקה ובכרסום של המפרקים השונים המעורבים במחלה. אכן אין השימוש בתרופות אלה מובילות לעצירה מלאה של המחלה, אולם חולים רבים נהנים מבלימה משמעותית בקצב התפתחותם של נגעים המשחיתים את המפרקים. מטבע הדברים השפעה זו מורגשת גם באמצעות הפחתה ברגישות ובנפיחות של המפרקים השונים וגם בשיפור איכות החיים של המטופלים ובדרגת התפקוד היומי שלהם.
תכשירים אלה טובים ורצוי שכל חולה הלוקה בדלקת מפרקים ראומטואידית ישאל את הריאומטולוג המטפל אודותיהם ובוודאי שאם נרשמו לו תכשירים שכאלה עליו להקפיד ליטול אותם כראוי.
יש מספר תכונות המשותפות לתכשירים אלה, ראשית נחוצה סבלנות, פעולתם של תכשירים אלה אינה מיידית אלא דורשת חודש-חודשיים. כדי להכהות את הכאב במפרקים באופן מהיר רצוי לשלב בטיפול גם תכשירים סטרואידיים וגם תכשירים כנגד כאבים ובכך לגשר על תקופה זו ולהקל על החולה. כשם שנדרש זמן עד אשר תשפיע התרופה כך נחוץ זמן דומה עד אשר השפעתה תפוג, לכך משמעות ניכרת בייחוד כאשר מתפתחות תופעות לוואי (שכלל אינן נדירות) מתרופות אלה. מקובל לחשוב שבאמצעות מנגנונים חיסוניים שונים תרופות אלה מצליחות לשנות את ביטוייה של מערכת החיסון ולהביא לריסונה כך שמערכת החיסון לא תפגע במפרקים.

מטוטרקסאט:

התרופה המשמעותית השייכת לקבוצה זו היא המטוטרקסאט. השימוש בתכשיר זה עלה במרוצת שני העשורים האחרונים ולא בכדי. מספר רב מאוד של מחקרים, שהקיפו מאות אלפי חולים הוכיחו מעל לכל ספק, שהשימוש בתכשיר זה מפחית באופן ניכר את עוצמת המחלה וכן את חומרתה. אף על פי כן רוב החולים אינם משיגים הפוגה מלאה במחלתם כלומר למרות השיפור והעובדה שהם מרגישים טוב יותר עדיין התהליך ההרסני שמתחולל במפרקים לא נעצר לחלוטין ולאורך זמן נכות יכולה להתפתח. המטוטרקסאט ייחודי בכך שהוא נלקח אחת לשבוע במינון שנע בין 7.5 ל- 25 מ"ג (כל טבליה בת 2.5 מ"ג). את המנה רצוי לחלק לשתיים או שלוש בתנאי שיילקחו במהלך 24 שעות בלבד.
תופעות הלוואי השכיחות הן כאבי בטן לרוב סביב נטילת התכשיר. הפרעות בתפקודי הכבד שכיחות אף הן. נטילה מקבילה של הוויטמין חומצה פולית עשויה למנוע תופעות לוואי אלה, ויטמין זה מוסף לדגני בוקר ומוצרי מאפה רבים באורח קבע.
מטוטרקסאט מעכב חלוקה של תאים, רקמות שתאיהם מתחלקים באופן מהיר עלולות להיפגע מתופעת לוואי של תכשיר זה, על כן מומלץ לעקוב אחר תפקודי הכבד וספירת הדם מדי חודשיים כדי לאתר מבעוד מועד התפתחות שכזו. רצוי לבצע בדיקות דם שכאלה מדי חודשיים, חשוב לעמוד על המשמר וללא בושה "לנדנד" לרופא המטפל לעשות כן, דבר זה עולה בכל ההמלצות של האיגודים המקצועיים השונים ברחבי העולם ואין לקבל תשובות מגורמים רפואיים שאין בכך צורך, או "אם לא התפתחו תופעות לוואי עד כה אז אין צורך בכך". דיכוי של יצירת תאי הדם השונים בהחלט עלולה להופיע גם בקרב חולים שלכאורה נוטלים תכשיר זה ללא כל קשיים וסיבוכים לכן עימדו על המשמר אם אתם נוטלים תכשיר זה.
חולים רבים מתלוננים על כאבי בטן ביום שבו נוטלים את המטוטרקסאט, אין בכך הפתעה הואיל וגם התאים המצפים את מערכת העיכול מתחלקים בקצב מהיר. ניתן להתגבר על בעיה זו באמצעות חלוקת המנה למספר פעמים לאורך היממה שבה התכשיר נלקח, מעבר לזריקה שבועית אל תוך השריר ותוספת של הויטמין חומצה פולית על פי רוב פותרת את הבעיה.
יש הנתקלים בשימוש בתכשיר זה כטיפול במחלות ממאירות. עובדה זו נכונה היא ואכן מקובל להשתמש במטוטרקסאט בסרטן של קשריות הלימפה (לימפומה) ושל הדם (לאוקמיה). אין המטוטרקסאט מהווה תכשיר כמותראפי במינון בו הוא ניתן לחולים הלוקים במחלות ריאומטיות, אך בחולים הלוקים בסרטנים שונים הוא אכן ניתן במינון הגבוה פי 1,000 ובאופן אחר. במחלות ראומטיות אנו נוהגים לומר שהמטוטרקסאט פועל כאימונומודולטור, כלומר כמשנה את אופי ההתנהגות של מערכת החיסון אבל בפירוש לא ככימותראפיה. נראה שיש לזכור פרטים רבים באשר לתכשיר זה אולם למרות האי נוחות שייתכן וכרוכה בשימוש בתכשיר זה הרי שאין ספק שתרומתו חשובה וכבדת משקל, גם בשימוש המודרני בתכשירים ביולוגיים מקובל לשלב טיפולים אלה במטוטרקסאט כדי להעצים את ההשפעה של כלל התכשירים גם יחד.

פלאקווניל:

תכשיר נוסף הניתן לחולים עם מחלה קלה יותר היא הפלאקווניל (הידרוקסיכלוראקווין). תכשיר זה משתייך למשפחת התרופות כנגד למלריה, אל חשש לחולים אשר להם מחלה ראומטית לרוב אין מלריה ואף אין חשש למלריה, היא אותה קדחת בה לקו החלוצים כאשר ייבשו את הביצות. עוד השבטים האינדיאניים באמריקה הדרומית ידעו להשתמש בקליפות עצי הצינקונה כדי ליצור קינין, הם ידעו שמעבר לסגולות של התכשיר כנגד מלריה הוא משפר מאוד את מחלות המפרקים. השימוש גבר בתושבי העולם הישן ככל שהתרבה השימוש בטיפול מונע כנגד מלריה. כיום ההתוויה המובילה על בעולם המערבי לשימוש בתכשירים אלה היא הטיפול בדלקות מפרקים שונות. הפלאקווניל המקובל כיום בשימוש הוא תכשיר בטוח וטוב שהשפעתו יפה בחולים הלוקים במחלה בחומרה קלה או כתוספת תרופתית המשולבת עם תכשירים אחרים דוגמת המטוטרקסאט. מעבר ליכולתו לעצור את הדלקת הפלאקווניל מטיב גם עם כלי הדם והתאים המצפים אותם (תאי האנדותל), הפלאקווניל מקנה תכונות נוגדות חמצון והוא משפר ומאזן את ריכוז הכולסטרול בדם.
תופעות לוואי מפלאקווניל אינן שכיחות, יש וחולים מפתחים אלרגיות כנגד תכשיר זה, שיכול להיות מוגבר עם החשיפה לשמש. בנגזרות הישנות של הכינין, קרי ב"בני הדודים" הוותיקים של התכשיר המודרני המקובל כיום בשימוש, לעתים נוצרה דלקת ברשתית העין עקב השימוש בו. דבר זה כמעט ואינו מתרחש כיום עם הנגזרות החדשות של התכשיר אולם מומלץ מאוד לכל המשתמשים בתכשיר לפנות באופן מסודר לרופא העיניים לבדיקה חצי שנתית.

סלזופירין:

התכשיר השלישי הניתן המשתייך בקבוצה זו הוא הסלזופירין. תכשיר זה הגיע לריאומטולוגיה מהתחום הגסטרואנטרולוגי (מערכת העיכול). השימוש בתכשיר זה ניתן בעבר לחולים הלוקים במחלות מעי דלקתיות. לסלזופירין מרכיבים נוגדי דלקת ומרכיב נוסף של האנטיביוטיקה סולפא. גם תכשיר זה יעיל, אולם נדרש מעקב אחר תפקודי הכבד בדומה למטוטרקסאט. חלק קטן מהחולים עלולים לפתח תגובה אלרגית שיכולה להיות אפילו נרחבת ומסוכנת.
ניתן לשלב תכשירים אלה באופנים שונים, בין בזוגות ובין כל השלושה גם יחדיו. מחקרים שונים מצביעים ששילוב של תרופות אלה עשויות לשפר את יעילותו של הטיפול אולם באותה העת השילוב מעלה את שיעור תופעות לוואי ולכן נדרש מעקב מבוקר וקפדני אחר חולים אלה.

לפלונומייד (ערבה):

תרופה נוספת שלא הכתה שורש היא הלפלונומייד או בשמה המסחרי arava. מחקרים שונים הצביעו על תוצאות ברוכות בשימוש בתכשיר זה, אולם מעטים החולים המשתמשים בו בשל תופעות לוואי מרובות ובעיקר הופעת שלשולים. סיבה נוספת לחוסר השימוש בתכשיר היא הכניסה של התכשירים כנגד TNF.
תכשיר זה הוכנס לשימוש בישראל גם על פי סל התרופות אולם, הוטל סייג שיש להיכשל קודם לשימושו בשלוש תרופות אחרות מקבוצת ה DMARDs. נקודה זו מעיבה על השימוש בתכשיר זה הואיל ובמצב זה ניתן לרשום גם תכשיר ביולוגי.

מאת: פרופ' הווארד עמיטל, מנהל מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר