מהי נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי?

נציבות קבילות הציבור היא הגוף המסייע לציבור במימוש זכויות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994.
הנציבות מורכבת מכ-20 אנשי צוות ובראשם הנציבה, ד"ר אסתר בן חיים, עו"ד. 13 עו"ד ו-7 אנשי צוות מנהלי אחראים על בירור כ-9,000 פניות בשנה במגוון תחומים.

כל תושב מדינת ישראל רשאי להגיש תלונה נגד קופת חולים.
ניתן להגיש קבילה בעניין כלל השירותים הבריאותיים המגיעים לאדם מאת קופת החולים בה הוא רשום כמבוטח על פי החוק וביניהם:
– תלונות בדבר זכאות לתרופות, בדיקות, טיפולים בתחומי הבריאות השונים כגון: שיקום, התפתחות הילד, פוריות ועוד.
– פניות העוסקות באופן מתן השירות, במשך זמן ההמתנה לקבלת שירות, וכדומה.
– פניות העוסקות בשב"ן (שירותי בריאות נוספים) המוצעות על ידי קופות החולים.

הנציבות קובעת באם קופת החולים חייבת לתת לפונה את השירות המבוקש במסגרת סל הבריאות או במסגרת הביטוח המשלים.

במקרים המתאימים ניתן לאכוף את ההחלטה ולהחזיר לפונה את עלות רכישת השרות הרפואי.
כאשר נושא הפניה הוא החזר כספי, עמדת נציבות הקבילות לפיה על הקופה היה לתת את השירות שנרכש באופן פרטי על ידי הפונה, לעיתים מסייעת למבוטח בקבלת
ההחזר מקופת החולים.
אם קופת החולים מסרבת ליתן החזר כספי מסייעת עמדת הנציבות בעת הגשת תביעה לבית הדין האזורי לעבודה להשבת הכספים שהוציא הפונה לשם קבלת השירות הרפואי.

במקרים בהם נמצא כי הקבילה אינה מוצדקת, הדבר אינו פוגע בזכותו של המבוטח לפנות אל בית הדין האזורי לעבודה, המוסמך לדון בתביעות בעניין חובת הקופה למתן שירותי בריאות הכלולים בסל הבריאות.
כל קבילה המתקבלת בנציבות מסייעת, מעבר לבירור הפרטני של הקבילה, לקדם את מיצוי זכאות תושבי ישראל לקבלת שירותי בריאות על פי החוק. הנציבות מצביעה על כשלים במערכת הבריאות, העולים מהקבילות המגיעות אליה ועל ידי כך, היא שותפה בקידום הרפואה הציבורית בישראל.
גם כאשר מדובר בבקשות למימון שירותים ותרופות שאינם בסל – שלא ניתן לחייב בהם את הקופה, הפניות לנציבות מלמדות על חסרים שבסל ובקשות הציבור להרחבתו. בקשות אלו מאפשרות לנציבות להצביע על אותם שירותים ותרופות בהם מעוניין הציבור, בתקווה שיהיה בכך בכדי להביא לשינוי בעתיד.

בנוסף, הנציבות אחראית לפניות בנושא השירותים הניתנים על-ידי משרד הבריאות במסגרת התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: שירותי רפואה מונעת, גריאטריה, פסיכיאטריה, שיקום וניידות.

כיצד חולי מפרקים יכולים להיעזר בנציבות הקבילות?
סוגיות רבות נוגעות לחולי מפרקים, לדוגמה:

1. זכויות חולים כרוניים כגון זכאות לתקרת תרופות. מצ"ב קישור למידע:
https://call.gov.il/product-page/10011940

כן מצ"ב מידע מאתר הביטוח הלאומי אודות זכויות מקבלי קצבאות:
https://www.btl.gov.il/benefits/Pages/default.aspx

2. אישור טיפול תרופתי (דוגמת ACTMERA)
באופן כללי, על קופות החולים לספק את השירותים והתרופות הנכללים בסל הבריאות, והמפורטים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
הכללת תרופה בסל בכפוף לקריטריונים רפואיים נעשית באמצעות הועדה הציבורית הדנה בהכללת טכנולוגיות בסל. הקריטריונים נקבעו נוכח מגבלות התקציב אשר לא אפשר הכללה של התרופה בסל באופן בלתי מוגבל.
קריטריונים אלו נקבעים בהתאם להתקדמות המחקר הרפואי והוכחות המדעיות הקיימות בדבר יעילות התרופה במצבים שונים.
קביעת קריטריונים מתבצעת במטרה להבטיח, שהתרופה תינתן לאוכלוסיית המטופלים אשר תפיק ממנה את התועלת המוכחת.
על כן, ייתכן מצב כי התרופה הומלצה על ידי הרופא המטפל משיקולים רפואיים, אולם הקופה אינה חייבת לממן את הטיפול, כיוון שהמצב הרפואי אינו מתאים להגדרות הסל.
במקרים מסוג זה, מומלץ לבדוק האם ניתן לקבל טיפול רפואי חלופי במסגרת הסל. במידה ואין טיפול חלופי, מומלץ לפנות לנציבות לבדיקת אפשרויות הסיוע.

3. מימון בדיקות מתקדמות (דוגמתMRI)
בדומה לטיפול התרופתי הכלול בסל הבריאות, ישנן טכנולוגיות רפואיות שאילוצי התקציב לא אפשרו את הכללתן בסל לכל ההתוויות לשמן הן מבוקשות, והן הוכללו בסל באופן מוגבל יותר בכפוף לקריטריונים רפואיים מוגדרים.
הקריטריונים המוגדרים בהכללת טכנולוגיות נקבעים בהתאם להתקדמות המחקר הרפואי והוכחות המדעיות הקיימות בדבר יעילות הבדיקה במצבים שונים.
כאמור, מימון הטיפול הרפואי הכלול בסל הינו בכפוף לשיקול דעת רפואי והצדקה רפואית. במסגרת ההצדקה הרפואית נבחנת מטרת ביצוע הבדיקה וההשלכה הטיפולית האפשרית בביצועה.
במסגרת שיקול דעתה רשאית קופת החולים לדרוש מיצוי בדיקות חלופיות הכלולות בסל.

4. זמני המתנה לבדיקות או לרופאים מומחים
פניות רבות מתייחסות לקושי בקבלת תור לבדיקות או למרפאות מסוימות (דוגמת מרפאות כאב).
הסיבה נעוצה לרוב ברצון הפונה לקבל שירות במוסד רפואי מסוים או בעובדה כי מדובר בשירות מבוקש (דוגמת בדיקות MRI או מרפאות כאב).
עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי, קופות החולים הוסמכו לקבוע את הסדרי הבחירה בין נותני שירותים, כלומר להפנות את מבוטחיה לטיפול במתקניה או במוסדות מסוימים לבחירתה.
עם זאת, על הסדרי הבחירה הנקבעים על ידי קופת חולים לעמוד בדרישות המהותיות של החוק, ולספק שירותים סבירים מבחינת נגישות, זמינות ואיכות.
הכלל המנחה הוא שבמקרה והקופה ערוכה לספק למבוטחיה את השירותים הכלולים בסל, במתקנים שלה, ובאיכות מתאימה,
לא ניתן לחייבה לתן את השירות דווקא על ידי נותן שירות חיצוני (דוגמת בית חולים מסוים לבחירת המבוטח). זאת אלא במקרה של הצדקה רפואית ו/או רצף טיפולי.

על כן, במידה והנכם נתקלים בקושי בזמינות תורים לבדיקות או למרפאות מסוימות בבי"ח, מומלץ לפנות לנציגי הקופה בבקשה לקבלת סיוע במציאת חלופה מתאימה במוסד רפואי אחר.
במידה ולא ניתן מענה מספק מהקופה, ניתן לפנות לנציבות בבקשה לסיוע.

האם פניה לנציבות תפגע בזכויותיי בקופה?

הנציבות הינה גוף ייחודי, אשר אינו חלק אינטגרלי ממשרד הבריאות. זאת מכוח תפקידו וסמכותו לבקר הן את מוסדות מערכת הבריאות, הן את משרד הבריאות עצמו. החוק מגדיר אותו כגוף בלתי תלוי ועצמאי.
לנציבת הקבילות הוענקו סמכויות בירור בדומה לנציב תלונות הציבור לחוק מבקר המדינה. לצורך הבירור, לנציבות הסמכות לדרוש מהגוף או מן העובד נשוא התלונה ומכל אדם אחר להשיב על שאלותיו ולהמציא לו כל מסמך וכל ידיעה אשר עשויים לדעת הנציב לסייע בבירור הקבילה
כהגדרת הפסיקה : "תפקידו של נציב הקבילות הינו מתן מענה לפניות ותלונות המופנות אליו על ידי מבוטחים, כאחת הדרכים בהן מפקחת המדינה כרגולטור על יישומו של החוק ועל איכות השירות הניתן על ידי קופות חולים.
לפיכך, אין כל חשש מפניה לנציבות. אלפי המבוטחים שפנו לנציבות מדי שנה, וטענה לאפליה אינה מוכרת לנו.
זאת ועוד, במקרים רבים (בפרט של חולים כרוניים) , פניית הנציבות לקופה מחייבת אותה בבירור מעמיק על מנת לוודא כי זכויות המבוטח נשמרות. במקרים הרלוונטיים הקופה יוצרת ערוץ תקשורת בין אחראי המרפאה למבוטח, המאפשר טיפול יעיל יותר בצרכי המבוטח בפניות עתידיות.

למידע נוסף, ניתן לעיין באתר הנציבות בקישור הבא:
http://www.health.gov.il/Subjects/UninsuredRights/NationalHealthAdmissibility/Pages/Public_Complaints_Commission.aspx

באתר ניתן למצוא מידע חשוב דוגמת: אופן הגשת קבילה לנציבות, זמני קבלת מענה, עיון בדו"חות הנציבות השנתיים, קישור לאתר "כל הבריאות" המספק מידע אודות זכויות רפואיות, קישור ליחידות המטפלות בתלונות בנושאי שירות ועוד.
הציבור מוזמן לפנות לנציבות בכל תלונה כנגד קופות החולים או נותני שירותים מטעמן במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כל קבילה תיבחן מתוך הבנה, אמפטיה וניסיון להיות לעזר, ככל שהדבר ניתן במסגרת הסמכויות המסורות לנציבות.

בברכת רפואה שלמה

הכותבת הינה עו"ד שני מתן, לשעבר בכירה בנציבות קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, משרד הבריאות