טיפול מכוון מטרה בראומטולוגיה או עקרון ה- T2T) Treat to target)

בשנים האחרונות, עקרון הטיפול מכוון מטרה הינו אסטרטגיה טיפולית המהווה את הבסיס לכל ההמלצות הטיפוליות הקיימות בדלקת מפרקים שגרונתית ולאחרונה גם בספונדילוארטריטיס.

עקרון זה מיושם זה שנים בתחומים אחרים של רפואה פנימית כגון איזון סכרת, היפרליפידמיה ויתר לחץ דם כשבמצבים האלה הוכח כי קביעת מטרה והשגתה מונעת סבוכים.
על מנת ליישם את עקרון ה- T2T בטיפול בדלקת מפרקים, היה צורך לקבוע כי יש קשר ברור בין דלקת במפרק לבין הרס רדיולוגי. כמו כן, יש מקום לטיפול מכוון מטרה במידה וקיימים טיפולים מוצלחים אשר מאפשרים להשיג את המטרה. לפי כך, העובדה כי עקרון ה- T2T התבסס בעידן הטיפולים הביולוגים אשר שינו את הפרוגנוזה של דלקת מפרקים אינה מקרית כלל וכלל. הטיפולים הביולוגים, עקב מורבותם הרפואית והכלכלית, חייבו מציאת מדדים קלינים ברורים, פשוטים וישימים.

מדדים קליניים:
בעשור האחרון, נקבעו מדדים קלינים פשוטים יחסית אשר ניתן לישמם בכל ביקור אצל הראומטולוג תוך דקות ספורות. כמו כן, הוכח בצורה ברורה כי קיים קשר ישיר בין עוצמת התהליך הדלקתי על פי המדדים הקליניים לבין נזק רדיולוגי. המדדים הקלינים המקובלים מתבססים על בדיקת 28 מפרקים אשר כוללים את הכתפיים, מרפקים, שורשי כפות ידיים, המפרקים המטרקופלנגאלים, הפלאגאלים המקורבים והברכיים כשנעשית ספירה של מספר מפרקים נפוחים ורגישים. בנוסף, נכללים מדדים נוספים כגון הערכת החולה, הערכת הרופא ומדדי דלקת כגון שקיעת דם ו- CRP. המדדים המקובלים הינם DAS-28 וSDAI וCDAI . מדדים אלה קובעים נורמות ברורות של הפוגה, דרגת פעילות נמוכה, בינונית או חמורה. המדדים הקלינים הינם חשובים אך יש גם צורך במדדים נוספים כגון רדיולוגים.

פורסמו לפחות 7 מחקרים אשר הראו כי טיפול מכוון מטרה משפר את סיכויי ההפוגה ואת התוצאות הרדיולוגיות בסוף המעקב. מחקר המהווה אבן דרך לעקרון ה- T2T הינו מחקר ה- TICORA . מחקר זה נערך עוד לפני עידן הביולוגי וכלל 110 חולי דלקת מפרקים שגרונתית (דמ"ש) הסובלים ממחלה פחות מ- 5 שנים – החולים חולקו ל- 2 קבוצות: קבוצה ראשונה טופלה בצורה אינטנסיבית עם קביעת מטרה ושינוי בטיפול מידי 3 חודשים עד להשגת המטרה ואילו הקבוצה השניה טופלה ללא קביעת מטרה מוגדרת. בתום 18 חודשים, אחוז החולים אשר השיג הפוגה היה גבוה באופן משמעותי בקבוצת הטיפול האינטנסיבי. מסקנות דומות הושגו בכל המחקרים אשר בדקו את עקרון ה- T2T.

ב- 2009, ה- EULAR כינס ועדה שמטרתה לקבוע את עקרונות ה- T2T – ועדה זו קבעת 10 המלצות:

1. המטרה הראשונית הינה מצב של הפוגה קלינית.
2. הפוגה קלינית מוגדרת כהעדר סימנים או תסמינים של מחלה דלקתית משמעותית.
3. אמנם הפוגה הינה המטרה, ניתן גם ניתן להסתפק בפעילות מחלה נמוכה (LDA) , בעיקר במחלה ממושכת.
4. עד שמשיגים את המטרה, יש להתאים את הטיפול כל 3 חודשים.
5. יש לעקוב אחר פעילות המחלה בחולים עם דרגת פעילות מחלה בינונית עד גבוהה לפחות כל 3 חודשים – ניתן לרווח את הביקורים בחולים מאוזנים לכ- 3-6 חודשים.
6. יש צורך במדדים מורכבים הכוללים הערכת מפרקים, על מנת לכוון את ההחלטות הטיפוליות.
7. יש גם צורך להתחשב בשינויים מבניים ותפקודיים בהחלטות הטיפוליות.
8. יש לשמר את המטרה לאורך הטיפול.
9. הבחירה של המדד המורכב של פעילות המחלה ורמת המטרה מושפעת מנתונים נוספים כגון מחלות נלוות, גורמי סכון של החולים השונים וכו'.
10. יש לשתף את החולה לגבי מטרת הטיפול והאסטרטרגיה שנבחרה על מנת להשיגה תחת השגת ריאומטולוג.

הכותבת הינה פרופ' אורי אלקיים, מנהלת המכון הראומטולוגי ויו"ר האיגוד הישראלי לראומטולוגיה