כל אזרח במדינה, המבוטח בקופת חולים (בסיסי או כל דרוג אחר), זכאי לקבל טיפול רפואי. הרופא המטפל הוא זה שיבקש עבורנו את הטיפול, אבל עלינו, המטופלים חובה לתת הסכמה לטיפול המוצע לנו. על מנת שנוכל להסכים לו, יש לספק לנו את המידע הדרוש לנו לקבלת החלטה מושכלת, כדוגמא: מהו מהות הטיפול, מהם האופציות הנוספות, מהם הטיפולים החלופיים שהוצעו / אושרו לנו ע"י קופת החולים, סיכויי ההצלחה, סיכונים אפשריים, תופעות לוואי אפשריות ועוד. מה אנחנו חייבים לדעת ולעשות על מנת לקבל את הטיפול המתאים לנו? בואו נתחיל.
* נכתב בלשון זכר מטעמי נוחיות, אך פונה לכלל המגדרים.

התאמת תרופה:
כל אדם זכאי לקבל תרופה אשר נכללת במסגרת סל הבריאות, וזאת במידה שהתרופה קיימת בהתוויה הרפואית הנכונה למצבך, על פי שיקול הדעת המקצועי של הרופא.
קופות החולים בישראל מחויבות לספק למבוטחים שלהן את התרופות הכלולות בסל הבריאות מצד אחד, ורשאיות לספק להם גם תרופות חלופיות שאושרו על ידי משרד הבריאות, מצד שני. תרופות אלו יהיו בעלות חומר פעיל זהה (לא מחויב שתהיה תרופת המקור, תיתכן תרופה גנרית או ביוסימילאר), כל זאת, למעט במקרים שבהם הרופא ציין במפורש בבקשה ובצורה מנומקת (על ידי הוספת הערות במרשם) שהוא מבקש לספק תרופה ספציפית למטופל שלו. (סעיף 27 לפק' הרוקחים (נוסח חדש), התשמ"א, 1981).
אם אכן רשם הרופא בצורה מפורשת במרשם על נטילת תרופה מסוימת, קופת החולים אינה רשאית לספק למטופל תרופה חלופית. (מוזכר, כי לא מספיק שהתרופה נרשמה במרשם, אלא הרופא צריך לספק הוראה מפורשת לספק תרופה זו בלבד!.
כשאין את ההוראה הזו, קופת החולים / הרוקח רשאי לספק תרופה חלופית, המתאימה למטופל. אם אכן סופקה תרופה חלופית ונוצרו תופעות לוואי, על המטופל לפנות חזרה לרופא ולדרוש לחזור לתרופה המקורית.
כשמדובר בתרופות ביולוגיות, לא ניתן לייצר תחליף (גם כשפג תוקף פטנט התרופה המקורית) שיהיה זהה לתרופת המקור, ועל כן התרופה החלופית תיקרא ביוסימילאר (דומה אך לא זהה). כאן, הכללים לגבי החלפת תרופה ביולוגית מקורית בביוסימילאר שונים מאלה החלים על תרופות כימיות. הנוהל בנושא זה, מעוגן בנוהל 127 של משרד הבריאות (החלק הרלוונטי לנו הוא עמוד 7, חלק ב', סעיפים 10-14).

הסכמה מדעת:
על מנת לקבל טיפול רפואי, תנאי ראשון וחשוב ביותר הינו הסכמה מדעת, המטופל חייב להסכים לטיפול, לאחר שקיבל את כל המידע הקשור לאבחנה שלו, מהות הטיפול המוצע, סיכויי ההצלחה, סיכונים אפשריים, תופעות לוואי , טיפולים חלופיים (אלה שהוצעו לו / אושרו על ידי קופת החולים בה הוא מבוטח). מומלץ לצפות בסרטון ההסבר הקצר בנושא (מופיע גם בדף הראשי של אינדקס התרופות).

רצף טיפולי ומצב רפואי מאוזן:

זכותנו, כמטופלים, לשמור על רצף טיפולי ומצב רפואי יציב / מאוזן. אם הוצע לך טיפול חלופי (במיוחד לגבי חולה כרוני המטופל לאורך זמן ממושך), עליך להתייעץ עם הרופא המטפל על רציפות הטיפול, השלכות שינוי / החלפת הטיפול והסיכונים הנלווים לכך, בדגש על היותך במצב רפואי יציב / מאוזן.
מוזכר כי אם הרופא נתן הוראה מפורשת (ראו מעלה) לנפק תרופה מסוימת, קופת החולים / הרוקח – אינם רשאים לספק תרופה חלופית. בהיעדר הוראה מפורשת, ניתן לספק טיפול חלופי, המאושר לשיווק בישראל וישנה זהות מהותית בינו לבין הטיפול שנרשם למטופל.

החלפת טיפול מסיבות שאינן רפואיות: אם טיפול רפואי שקיבל חולה כרוני (שטופל בטיפול ממושך, ואם מצבו הרפואי יציב), הוחלף – עליו להתייעץ עם הרופא בנושא ולהבין את ההשלכות להחלפת הטיפול והסיכונים הנלווים לכך. שיקול הדעת המקצועי של הרופא צריך להיות מושפע משיקולים רפואיים בלבד. למרות כל מה שנכתב למעלה והנהלים הנלווים למאמר, קיימים שיקולים נוספים (כמו נהלים סבוכים, שיקולים כלכליים, מסחריים ואחרים) המונעים לעיתים מהמטופל לקבל את התרופה לה הוא רגיל. ולכן עליך להבין את הסיבה להחלפת הטיפול ואת ההשלכות הרפואיות עליך, לפני שתיתן הסכמתך מדעת לקבלת הטיפול השונה.

מה יש בידינו לעשות על מנת לקבל דווקא תרופה מסוימת ולא אחרת?

ישנם מקרים, בהם המטופל יתלונן על ההבדל בין התרופה החלופית שסופקה לו לבין תרופת המקור שלקח לפני כן. במקרה שכזה, אם קופת החולים /הרוקח מפסיקה לספק את התרופה אליה התרגלת, או מציעה חלופה, יש באפשרותך לטעון כי על קופת החולים חלה חובה להמשיך ולספק לך את התרופה שאליה אתה רגיל (התרופה המקורית שלקחת) וזאת מכוח שיקול דעת רפואי ומכוח עקרון הרצף הטיפולי (ראה מעלה).

אם הנך מבקש לקבל תרופה ספציפית מקופת החולים, ולא את החלופה המוצעת, קופת החולים יכולים לבקש מהרופא המטפל שיכתוב במרשם: יש לספק את התרופה הזו בלבד ולא תרופות חלופיות ולספק הסבר רפואי לכך.

אם למרות בקשה זו, הקופה אינה מספקת את התרופה המקורית הנדרשת ניתן לפנות לממונה על פניות הציבור בקופת החולים בה הנך מבוטח. עליך לתמוך בטענתך בדבר ההבדלים בין התרופות (ע"י מסמכים רפואיים).
o אם עדיין לא נענית, הנך יכול לפנות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
חשוב להכיר, כי יכולים להיות הבדלים בנוגע לסוג התרופה המסופקת על ידי קופות החולים השונות. כך שהנך יכול לבדוק האם התרופה בה אתה מעונין, מסופקת בקופת חולים אחרת, והנך יכול לבחור לעבור קופה, כמובן.
אם למרות הכל, לא מאשרים את התרופה או שהאישור מתעכב מסיבות שונות, ניתן להגיש ערעור על דחיית המרשם.

ערעור:
במקרים בהם קיימות חלופות טיפוליות הולמות לתרופה המסוימת המדוברת, קופת החולים רשאית לקבוע שיקולי עלות מול תועלת ורשאית לדחות את הפניה, וזאת רק במקרים בהם אין הצדקה רפואית ברורה לקבלת תרופה מקורית או במקרים בהם הרופא לא הורה בצורה מפורשת על מתן תרופה מסוימת.

כיצד מערערים?
1. עליך לחזור אל הרופא המטפל ולשוחח איתו לגבי קבלת התרופה הספציפית אותה הוא רשם.
מדוע הנך צריך לקבל את התרופה הספציפית שהוא רשם.
לשתף את הרופא בבעיות / תופעות לוואי שנוצרו מנטילת התרופה החלופית.
לבקש ממנו לציין במרשם שעליך לקבל את התרופה הספציפית בלבד, כולל הסבר על מצבך הרפואי ועל הסיבות לבחירת הטיפול הספציפי (דוגמא: חולה כרוני, מצבו הרפואי מאוזן ויציב עם התרופה הספציפית, בעבר היו תופעות לוואי כשנעשו החלפות טיפול וכו').
יש לחזור לקופת החולים ולדרוש את כיבוד המרשם.
מומלץ לבדוק האם ישנם מטופלים אחרים במצב זהה (גם בגיל למשל) למצב שלך שכן קיבלו אישור? (למשל לשאול את הרופא שלך, לבדוק בקרב חברי העמותה וכו'). חוק ביטוח בריאות ממלכתי, עמוד 3, אוסר על אפליה בין מבוטחים, לכן אם ידוע על מבוטחים אחרים של הקופה שלך, במצב רפואי זהה לשלך וקיבלו אישור לתרופה המדוברת – יש לדרוש מהקופה לקבלה גם בטענת איסור האפליה.

2. ניתן לשלוח טופס ערעור (כל קופת חולים והטפסים שלה, כמובן), יש לבקש את הטופס מהסניף הרלוונטי / לבדוק באתר הקופה כיצד ניתן לערער. או כמובן לפנות לפניות הציבור של הקופה / נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות / לפנות לעזרת מנהלי העמותה הרלוונטית למחלתך / לאגודה לזכויות החולה.

מהם הכללים לאישור מרשם עבור טיפול הכלול בסל הבריאות?

קופת החולים יכולה להתנות את מתן הטיפול בתרופה באישור מנהלי מקדים מטעמה, וזאת מעבר להחלטה הטיפולית של הרופא (הכוונה כאן היא לאישור מרשם מצד גורם מנהלי שהוא אינו הרופא המטפל) וזאת למרות שהתרופה כלולה בסל שירותי התרופות.
חשוב שתכיר, כדי שלא יגרם עיכוב במתן טיפול חיוני, משרד הבריאות קבע כללים מחייבים לתהליכים אלה:
 אישור מנהלי מטעם הקופה – התשובה תינתן בכתב, תכלול הסבר מנומק לדחייה, לא יאוחר מארבעה ימי עבודה (עסקים) מן המועד בו הוגשה הבקשה על ידי הרופא המטפל. אי עמידה בתנאי זה משמעותה אישור התרופה.
 במידה והמרשם נדחה, למרות הוראה מפורשת של הרופא לנטילת תרופה זו בלבד (תנאי מחייב – ראו למעלה), או כאשר האישור מתעכב מעל לארבעה ימים, חשוב שתפנו אל פניות הציבור של הקופה. אם לא תקבלו תשובה מספקת (בכתב ומנומקת), ניתן לפנות כמובן, לנציב קבילות הציבור במשרד הבריאות.

חשוב שתכירו את כל הבריאות:
זה המקום בו יכולים תושבי מדינת ישראל לקבל תשובה לשאלות:
האם מגיע לי לקבל שירות רפואי לו אני נזקק לפי הנחיות הרופא המטפל? כמה עולה לי השירות? מה אני צריך לעשות?
כל הבריאות הוא גם המקום לביצוע השוואת זכאויות לשירותי בריאות, בין קופות החולים והביטוחים המשלימים של הקופות.
המידע באתר כל הבריאות נועד לתת תמונה עדכנית ומדויקת ככל הניתן ביחס לזכאויות המבוטח. עם זאת, זהו מידע כללי, שלא מותאם בהכרח לכל המצבים הרפואיים ומאפייניהם, כמו כן, לא בהכרח כולל את כל הזכאויות הקיימות. על אף שהמידע מעודכן באופן שוטף, יתכן כי במועד שבו עיינת במידע, טרם הספקנו להתאימו כך שיכלול את כל המידע, העדכני ביותר.
כל הבריאות לא מחליף את בירור זכאותך מול קופת החולים, אלא נועד לספק כלי נוסף ומשלים לצד ברור זה ולא במקומו. בכל מקרה בו הנך זקוק לשרות בריאות עליך לפנות לקופת החולים או למבטח על מנת שידריכו אותך כיצד לממש את זכאותך.
אם לא קבלת את התרופה, הטיפול, או כל זכאות המגיעה לך מקופת החולים, יש באפשרותך להדפיס את הזכאות מאתר כל הבריאות ולהציגה בפני הקופה. כל הערכים באתר ניתנים להדפסה ומהווים אסמכתא רשמית משפטית מטעם משרד הבריאות.

בהצלחה, ואם הנכם נתקלים בבעיה נוספת / לא הבנתם / חוששים שזכויותיכם הופרו?
פנו אל העמותה שלכם לסיוע.