דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid Arthritis) היא מחלה דלקתית רב מערכתית, בה מערכת החיסון של הגוף תוקפת את המפרקים ורקמות נוספות, וגורמת לדלקת כרונית המאופיינת ברגישות, בנפיחות ובכאבים עזים במפרקים הנגועים, עד כדי עיוות בלתי הפיך של מבנה המפרק ואובדן התנועה שלו. במקרים קשים, עם התדרדרות המחלה נוצר צורך בהחלפת מפרקים ועליה בסיכון לנכות.
זוהי מחלה שכיחה הפוגעת בכ- 1% מהאוכלוסיה, כאשר נשים נפגעות עד פי שלושה מגברים. בניגוד לדימוי הרווח בציבור, לא מדובר במחלה של אנשים מבוגרים וקשישים, אלא של אוכלוסייה צעירה. ב- 80% מהמקרים מתפרצת המחלה בטווח הגילאים 20-50, אם כי המחלה יכולה להופיע בכל גיל. בישראל מאובחנים כ- 70,000 חולים.
מערכת החיסון של האדם, המגנה עלינו בדרך-כלל מגורמים חיצוניים כמו נגיפים, חיידקים וגופים זרים אחרים, ממלאת תפקיד מרכזי בהתפתחותה של מחלה אוטואימונית. במקרה של מחלה אוטואימונית, המערכת החיסונית תוקפת מרכיבים של הגוף עצמו וגורמת נזק לרקמות ולאיברים. במקרה של דלקת מפרקים שגרונתית, תאים של מערכת החיסון תוקפים את הקרום הסינוביאלי (סינוביום) המצפה את פנים המפרק. התאים נודדים מהדם לתוך הקרום הסינוביאלי, שם הם גורמים נזק לסחוס.

הגורם למחלה

למרות המחקרים הרבים והמקיפים בנושא דלקת המפרקים השגרונתית, הגורם המדויק להתפתחות המחלה אינו ברור. מחקרים במשפחות הראו שהנטייה למחלה היא תורשתית. עם זאת, דלקת מפרקים שגרונתית אינה מתפתחת אצל כל אדם בעל נטייה מוקדמת לחלות בה. חוקרים סבורים שיש גורמים מעוררים חיצוניים, כמו חיידקים או נגיפים (וירוסים) וכן עישון, הגורמים להתחלת דלקת מפרקים שגרונתית.

התסמינים של המחלה

1. תסמינים כלליים של דלקת כגון חולשה, עייפות, תיאבון ירוד, ירידה במשקל וחום נמוך.
2. דלקת מפרקים סימטרית המתבטאת ברגישות ונפיחות מקומית במספר מפרקים.
3. נוקשות וקושי ממושכים בהנעת המפרקים בשעות הבוקר.
4. מעורבות של מערכות נוספות – הופעת גושים תת עוריים באזורים אופייניים למשל גב האמה, דלקת של כלי דם באיברים שונים, קרום הריאה, מעטפת הלב ועוד.
5. עיוות מפרקים – בדלקת מפרקים שגרונתית חמורה ולא מאוזנת לעיתים יופיעו עיוותים במפרק הנובעים מפגיעה בסחוס או/ו במבנה.

דרגות המחלה

דלקת מפרקים שגרונתית תופיע אצל כל חולה בצורה קצת שונה. צורת המחלה הקלאסית כוללת דלקת מפרקים סימטרית המתבטאת ברגישות ונפיחות מקומית במספר מפרקים, נוקשות בוקר במפרקים, עייפות וממצאים אופייניים בבדיקות הדם.
דרגת מחלה קלה כוללת כאבים ונפיחות קלים במפרקים, נוקשות בוקר החולפת לאחר כמה דקות ובדיקות דם כמעט תקינות. החולה בד"כ ממשיך לתפקד למרות התסמינים.

דרגת מחלה בינונית או קשה תכלול תסמינים חמורים יותר וחריגות משמעותיות יותר בבדיקות הדם, נוקשות בוקר במפרקים ממושכת יותר. בחולים קשים במיוחד תיתכן מעורבות של מערכות נוספות – בליטות תת עוריות בסמוך למפרקים, דלקת של כלי דם קטנים, מעורבות של העיניים, ריאות ומערכת עצבים היקפית.

דלקת מפרקים חמורה דורשת טיפול הולם בשלב מוקדם יותר של המחלה, כדי למנוע את הנזק שייווצר למפרקים.

אבחון דלקת מפרקים שגרונתית

חשיבות הגילוי והאבחון המוקדם של המחלה הינם קריטיים להצלחת הטיפול במחלה. ממחקרים שונים ידוע היום שקיים חלון הזדמנויות בשנה וחצי הראשונות לתחילת המחלה בו ניתן לטפל בה ביעילות מרבית. כבר בתקופה זו מופיעים שינויים של שחיקת העצמות, ההולכים ומתקדמים וגורמים לפגיעה שהינה בלתי הפיכה עם עיוותים קשים במפרקים ונכות גופנית קשה.
אבחון דלקת מפרקים שגרונתית צריך להתבצע על ידי רופא ראומטולוג – רופא מומחה למחלות ראומטיות שיוכל לאבחן את המחלה במדויק ולטפל בה. אבחון המחלה מבוסס על תסמינים קליניים אופייניים: נוקשות בוקר, ממצאי תהליך דלקתי סימטרי במספר מפרקים, בדיקות מעבדה לסמני דלקת, היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית והדמיית המפרקים ברנטגן ובאולטרא-סאונד.
אצל חלק ניכר מהחולים בדלקת מפרקים שגרונתית מתגלים בבדיקת הדם נוגדנים ייחודים למחלה, כגון גורם שגרונתי (rheumatoid factor) ו/או נוגדן נגד CCP .
עם התקדמות המחלה הדמיית המפרקים באמצעות צילומי רנטגן מדגימה הרס של המפרקים, המתבטא בהתקרבות העצמות זו אל זו ובפגיעה בשולי העצם הסמוכה למפרק.

קריטריונים לאבחון דלקת מפרקים שגרונתית

אבחנה של דלקת מפרקים שגרונתית נקבעת אם מתקיימים לפחות ארבעה מתוך שבעת הקריטריונים ואם קריטריונים 1-4 קיימים שישה שבועות לפחות:

1. נוקשות בוקר (במפרקים וסביבם, הנמשכת לפחות שעה אחת לפני השיפור המרבי)
2. נוכחות דלקת בלפחות שלושה מהמפרקים הבאים: מפרקי האצבעות של כפות הידיים והרגליים, שורש כף היד, מרפק, ברך.
3. דלקת בשורש כף יד, במפרק MCP או במפרק הבין-גלילי הקריבני.
4. מעורבות סימטרית של המפרקים.
5. קשרירים שגרוניים (nodulesrheumatoid) קשרירים תת-עוריים, מעל בליטות גרמיות או על פני השטח של מיישרי האצבעות בסמוך למפרקים נגועים. נוכחות של גורם שגרונתי בבדיקת דם, המופיע בפחות מ- 5% מבין נבדקי ביקורת בריאים
6. שינויים רנטגניים האופייניים לדלקת מפרקים שגרונתית בצילום רנטגן אחורי-קדמי של כף היד ושורש כף היד, החייבים לכלול שחיקה או איבוד סידן חד-משמעי הממוקם במפרקים הנגועים או ניכר במיוחד בסמוך למפרקים אלה.

בדיקות דם / מעבדה

בדיקות הדם הינן חלק בלתי נפרד מהתהליך האבחנתי של דלקת המפרקים השיגרונית.
בדיקות הדם כוללות בדיקה לנוכחות נוגדן הנקרא גורם שגרונתי (rheumatoid factor) אשר מופיע ב- 80% מהחולים. בדיקה נוספת, מדויקת יותר, שהוכנסה לאחרונה לשימוש היא נוגדן CCP אשר מסייעת הן באבחון והן בהערכת חומרת המחלה.
בנוסף, נבדקים סימנים של דלקת אשר בוחנים את מידת פעילות המחלה ואת התגובה לטיפול. הבדיקות הנפוצות לצורך כך הן שקיעת הדם ובדיקת חלבון CRP. רמות גבוהות של החלבון או ערכים מוגברים של שקיעת הדם מעידים, בדרך כלל, על מחלה פעילה וירידתם משמשת את הרופא למעקב אחר יעילות הטיפול.
כמו כן מבוצעת לכל החולים בדיקות דם שגרתיות הכוללות ספירת דם, בדיקות כימיות שונות הכוללות: תפקודי כבד וכליה ורמות שומנים בדם. מטרת בדיקות אלה, עליהן יש לחזור מידי מספר חודשים, היא להעריך קיום תופעות לוואי לטיפולים השונים אותם החולה מקבל.

הדמיה באמצעים רדיולוגיים

הנזק העיקרי בדלקת המפרקים השיגרונית נגרם לעצמות ולסחוסים אשר מרכיבים את המפרק.
הבדיקה הגופנית מאפשרת בעיקר לזהות סימני דלקת חיצוניים כמו נפיחות, אודם ורגישות אך אינה מספקת תשובה לגבי היקף הנזק למפרק עצמו.
בדיקות ההדמיה השונות אינן פולשניות ואינן כרוכות בכאב או בהזרקת חומרי ניגוד.
צילום הרנטגן של כפות הידיים היא הבדיקה הנפוצה בדלקת מפרקים שיגרונית ומטרתה הינה לעזור באבחון של המחלה ולהדגים קיום נזק בעצמות. על בדיקה זו ניתן לחזור מידי תקופה במסגרת המעקב השגרתי אצל ראומטולוג על מנת להעריך את התקדמות או עצירת הנזק המפרקי ובכך גם להעריך את יעילות הטיפול.
בדיקות אחרות שהתפתחו בשנים האחרונות, אך עדיין אינן זמינות באופן מלא, הן בדיקת אולטרא-סאונד ובדיקת MRI של המפרקים אשר הינן רגישות בזיהוי שלבים מוקדמים של הנזק למפרקים.
הטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית

הפגיעה הבלתי הפיכה במפרקים האופיינית למחלה יכולה להתקדם במהירות, ולהופיע כבר בשנה הראשונה ולהתפתח להפרעה תפקודית משמעותית ללא קבלת טיפול הולם.

התרופות לדלקת מפרקים שגרונתית אינן מרפאות את המחלה, אולם כאשר הן ניתנות בשלב התחלתי, הן בולמות את התהליך הדלקתי הכרוני וכך מונעות את הנזק הקבוע למפרקים. לפיכך, קיימת חשיבות רבה לטיפול מוקדם ומקיף בדלקת מפרקים שגרונתית.

מטרות הטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית הן הפחתת כאב, דיכוי התהליך הדלקתי, האטת תהליך המחלה והתקדמות הנזק או עצירתו ושיפור באיכות החיים ובתפקודם של החולים. להשגת מטרות הטיפול משתמשים בשינוי אורח חיים, טיפולים לא תרופתיים, בתרופות ובניתוחים במקרים חמורים.

כיום יש מספר טיפולים תרופתיים לדלקת מפרקים שגרונתית. יש כאלה המטפלים בתסמינים ויש המשנים את מהלך המחלה. הטיפולים כוללים:

תרופות נוגדות-דלקת לא סטרואידיות (NSAIDS)
תרופות אלה מטפלות בסימנים ובתסמינים של דלקת המפרקים השגרונתית, כמו כאב, נפיחות ודלקת, אבל אינן משנות את מהלך המחלה ואינן מאטות את התקדמות הרס המפרקים. קבוצה זו מונה תכשירים רבים המוכרים לנו מהשימוש היומיומי, דוגמת האקמול, אופטלגין ותכשירים המשתייכים לקבוצת ה NSAIDS-
(non-steroidal anti-inflammatory drugs) כמו הוולטרן, אדביל, ארקוקסיה, סלקוקס, נקסין, אינדומנד וכד'.

גלוקו-קורטיקואידים (גלוקו-קורטיקוסטרואידים)
תרופות נוגדות דלקת הקרובות לקורטיזול – סטרואיד המיוצר באופן טבעי בגוף, הפועלות נגד הדלקת. טיפול זה יכול להביא להטבה מיידית, אך אינו יכול לעצור את התקדמות המחלה.
אל קבוצה זו משתייכים הקורטיזון, הידרוקורטיזון ודקסמטרזון, פרדניסון וכד'
תרופות משנות מהלך מחלה disease-modifying antirheumatic drugs‎) DMARDs)
תרופות אלה מקלות את התסמינים ומסייעות במיתון המחלה בכך שהן מעכבות את התקדמותה. בקבוצה זו נכללות התרופות מטוטרקסאט, סלזופירין, פלאקוניל,ערבה ועוד. לכל אחת מן התרופות בקבוצה זו מנגנון פעולה שונה, אך כולן משפיעות על מערכת החיסון, ומאפשרות שליטה טובה יותר במחלה. השימוש בקבוצת תרופות זו לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית הינו נפוץ, אך יחד עם זאת לא כל החולים מצליחים להשיג תגובה מספקת באמצעות תרופות אלו. לעיתים עולה הצורך לשלב מספר תרופות מאותה משפחה, או בשילוב של תרופה מקבוצה זו עם תרופה ביולוגית בעלת מנגנון פעולה ממוקד במטרה לשפר את תגובת החולה.
תרופות משנות מחלה ביולוגיות
תרופות אשר הונדסו גנטית, ומנגנון הפעולה שלהן מכוון לעיכוב התהליך הדלקתי בגוף. תרופות אלו פעולות כנגד מרכיבים במערכת החיסון באופן ספציפי המעורבים בתהליך הדלקתי התוקף את המפרקים. התאים המושפעים מפעילותן של התרופות הביולוגיות הם לימפוציטים מסוג B, לימפוציטים מסוג T, וכן חלבונים המשתתפים בפעילות מערכת החיסון הנקראים ציטוקינים מסוג tumor necrosis factor‏ (TNF) ואינטרלוקין- 6 (IL-6).

אלו תרופות ישנן בקבוצה זו? (דוגמאות)

התרופות הביולוגיות השונות פועלות במנגנונים שונים:
• הפחתת הדלקת ע"י חסימת פעילותו של ציטוקין הנקרא TNF-α –
תרופות אלה נקראות מעכבי TNF-α ונעשה בהן שימוש רחב הן בטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית והן בטיפול במחלות ראומטיות אחרות. הן מכוונות באופן ספציפי לחלבון במערכת החיסון הנקרא Tumor Necrosis Factor alpha. חסימת חלבון זה מפחיתה את הפעילות הדלקתית ועוצרת את התקדמות המחלה. התרופות בקבוצה זו נחלקות לשני סוגים על פי האופן בו מעכב הנוגדן את החלבון: חסימת החלבון TNF עצמו, או חסימת הקולטן לחלבון. התרופות הזמינות כיום בקבוצה זו הן רמיקייד, אנברל, יומירה וסימפוני.
חשוב מאוד להתמיד בנטילה של הטיפול לפי הנחיות הראומטולוג, כי מחקרים מראים שתגובה לטיפול יכולה לקחת מספר שבועות ועד למספר חודשים.

• עיכוב פעילות החלבון אינטרלוקין 6 (6 IL–-)
תרופה מסוג זה מכוונת כנגד הרצפטור ל-IL-6, אחד הציטוקינים המרכזיים בתהליכי הדלקת. התרופה מכוונת באופן ספציפי לקולטן של החלבון במערכת החיסון הנקרא
(Interleukin 6 IL-6), ובכך מונעת את השפעת החלבון על תאי המטרה שלו. חסימת חלבון זה מפחיתה את הפעילות הדלקתית ועוצרת את התקדמות המחלה. התרופה הזמינה כיום בקבוצה זו היא אקטמרה.
חשוב מאוד להתמיד בנטילה של הטיפול לפי הנחיות הראומטולוג, כי מחקרים מראים שתגובה לטיפול יכולה לקחת מספר שבועות ועד למספר חודשים.

• עיכוב פעולתם של תאי מערכת החיסון מסוג – B
תרופה מסוג זה מכוונת כנגד לימפוציטים מסוג B, המכונים בקיצור "תאי B". לתאים אלה, שהינם חלק מתאי הדם הלבנים, תפקיד מרכזי בהנהגת ובהחמרת הדלקת. תרופה זו מביאה להפחתה במספר תאי ה-B ועל ידי כך מפחיתה את הפעילות הדלקתית ועוצרת את התקדמות המחלה. התרופה הזמינה כיום בקבוצה זו היא מבטרה.
חשוב מאוד להתמיד בנטילה של הטיפול לפי הנחיות הראומטולוג, כי מחקרים מראים שתגובה לטיפול יכולה לקחת מספר שבועות ועד למספר חודשים.

• עיכוב פעולתם של תאי מערכת החיסון מסוג T-
תרופה מסוג זה מכוונת כנגד חלבון הנמצא על תאי דם לבנים מסוג לימפוציטים T, או בקיצור, תאי T. לתאים אלה, שהינם חלק מתאי הדם הלבנים, תפקיד מרכזי בהנהגת ובהחמרת הדלקת. היקשרות התרופה לתאי T מעכבת את פעילותם, מפחיתה את הפעילות הדלקתית ועוצרת את התקדמות המחלה. התרופה הזמינה כיום בקבוצה זו היא אורנסיה.
חשוב מאוד להתמיד בנטילה של הטיפול לפי הנחיות הראומטולוג, כי מחקרים מראים שתגובה לטיפול יכולה לקחת מספר שבועות ועד למספר חודשים.

כיצד אדע איזו תרופה מתאימה לי?

הראומטולוג המומחה המטפל בך אמור להכיר איזו תרופה מבין כל התרופות תתאים לך ביותר הן לפי צורת המחלה והן לפי מחלות או בעיות אחרות מהם סובל החולה.

מניעת המחלה

לא ידוע כיום על אמצעים בהם ניתן למנוע את התפתחות דלקת המפרקים השגרונתית.