מהי בעצם תסמונת הפיברומיאלגיה?

פיברומיאלגיה היא תסמונת רפואית המתאפיינת בראש ובראשונה בכאב כרוני ומפושט במערכת השרירים והשלד. למרות שהכאב הוא המאפיין המרכזי, אך נוסף אליו קיימים תסמינים חשובים נוספים, הכוללים הפרעות שינה, תשישות, הפרעות בריכוז ובזיכרון, כאבי בטן ועוד ועוד. כדי להבין את המתחולל בגופנו במצב זה, חשוב להבין מושג הנקרא באנגלית Central sensitization – ריגוש יתר של מערכת העצבים המרכזית, להולכת כאב ועיבודו.

יחד עם זאת חשוב להבין, שבתסמונת הפיברומיאלגיה ריגוש היתר הזה אינו האחראי הבלעדי לתסמינים. תופעה נוירולוגית זו מתממשקת עם בעיות נוספות, כמו הפרעות שינה והפרעות תפקודיות אחרות, וכן עם דפוסי התנהגות והתנהלות שליליים העלולים להתפתח עם הזמן אצל חולים הסובלים מכאב כרוני, כגון הסתגרות, בידוד חברתי, ירידה במצב הרוח וכד'. ממשקים אלו מעצימים את הסבל ואת ההשפעה התפקודית השלילית של התסמונת על חיי החולים.

נקודה נוספת אותה יש לציין היא שריגוש היתר של מערכת העצבים המרכזית אינה תופעה הבלעדית לפיברומיאלגיה, אלא קיימת בספקטרום של תסמונות נוספות – מצבים כמו תסמונת המעי הרגיז, כאבים כרוניים במפרקי הלסת, שלפוחית רגיזה ואפילו תסמונת בתר – חבלתית (PTSD). לכן, לא נדיר לגלות גם חפיפה קלינית בין מצבים אלו, כאשר חולה המאובחן כסובל ממצב אחד בעצם סובל גם מתסמינים של מספר תסמונות נוספות.

תסמונת הפיברומיאלגיה בהגדרתה הנוכחית מוכרת לרפואה זה כ – 3 עשורים. לפני כן הייתה קיימת האבחנה "פיברוזיטיס" – מונח הנחשב שגוי, כיוון שהוא מייחס למצב זה מאפיינים של דלקת ברקמות החיבור. מונח זה נטבע בספרות הרפואית לראשונה במאמר משנת 1904 (של Wiliam Gowers) אך לא זכה להכרה רבה במהלך המאה העשרים.

כיום מקובל להניח שלא מדובר בדלקת ברקמות, אלא בהגברת כאב במערכת העצבים, ובעיקר במערכת העצבים המרכזית (הכוללת את המוח ואת חוט השדרה). יחד עם זאת ישנם עדויות מסויימות התמוכות גם באפשרות של תהליך דלקתי "על אש קטנה" במערכת העצבים, הידוע בלועזית כ- Neuroinflammation.

הציירת המקסיקנית הנודעת פרידה קאהלו מהווה דוגמה היסטורית לאישיות אשר סבלה מכאבים כרוניים מפושטים משך עשרות שנים, בעקבות חבלה קשה לעמוד השדרה, ואשר כיום הייתה ככל הנראה מאובחנת כסובלת מפיברומיאלגיה. בציוריה הרבים פרידה ממחישה את הכאב בדימויים חזותיים עזים כמו חוליות שבורות, מסמרים הננעצים בבשר החי וכד'.

אחת החוויות המתסכלות של חולי וחולות פיברומיאלגיה נובעת מחוסר ההתאמה בין חזותם החיצונית (הם אינם נראים חולים, מעוותים וכד') לבין תחושתם הפנימית, של סבל וקריסה. דבר זה מוביל לעיתים קרובות לחוסר הבנה ואפילו חוסר אמון מצד הסביבה (כולל מצד הצוות הרפואי) ומעצים את התסכול.

מושג ה- Central sensitization נתמך כיום בממצאים רבים וחדשניים בתחום המדעי. מחקרים רבים עוסקים בתחום ההדמיה המוחית הפונקציונאלית (כמו למשל שימוש ב- MRI פונקציונאלי) כדי להדגים ולפענח כיצד מערכת העצבים המרכזית מעבדת ומוליכה כאב. מחקרים אלו הראו, שגירוי קל עשוי לחולל תגובה מוחית חזקה באזורי עיבוד כאב אצל חולי פיברומיאלגיה, ממש כמו גירוי חזק בהרבה אצל אדם שאינו סובל מפיברומיאלגיה. כך קיבלנו לראשונה הוכחה אובייקטיבית לריגוש היתר המוחי של חולים אלו.

ממצאים מדעיים נוספים שזוהו כוללים רמות מוגברות של נוירוטרנסמיטרים (מולקולות המוליכות מידע תוך מערכת העצבים) הקשורים להגברת כאב, ורמות מופחתות של נוירוטרנסמיטרים המדכאים כאב, אצל חולי פיברומיאלגיה. הבנה זו פותחת פתח להתערבויות טיפוליות, תוך שימוש בתרופות אשר עשויות להגביר את הרמות של נוירוטרנסמיטרים שרמתם נמוכה מידי ולהיפך.

מונח עדכני לריגוש היתר של מערכת העצבים במצב זה הוא מושג הכאב הנוציפלסטי ((Nociplastic pain. מדובר בקטגוריה חדשה של כאב אשר זוהתה בשנים האחרונות, ואשר במידה רבה "התגלתה" בעקבות חקר הפיברומיאלגיה. עד לפני שנים אחדות, מקובל היה לחלק את תופעת הכאב לשני סוגים עיקריים. כאב נוציצפטיבי הוא כאב אשר מקורו בנזק לרקמות היקפיות, על ידי תהליכים כמו דלקת, חבלה או כל פגיעה אחרת. זהו סוג הכאב אותו אנו חווים לאחר ניתוח, בעקבות טראומה פיזית ובמצבים כמו דלקת מפרקים. לעומת זאת כאב נוירופטי הוא כאב הנגרם על ידי נזק לעצבים היקפיים, כמו אצל חולי סוכרת או בעקבות שלבקת חוגרת.

בנוסף לשתי הקטגוריות הקלסיות הללו, מתואר כיום הכאב הנוציפלסטי בתור כאב אשר מקורו אינו ברקמות או בעצבים ההיקפיים, אלא בשינוי באופן עיבוד הכאב המערכת העצבים – בעיקר המרכזית (אך גם ההיקפית). כאב כזה מתאים למצבים כמו פיברומיאלגיה, אך גם לתסמונת החופפות אשר הוזכרו לעיל כמו תסמונת המעי הרגיז (המתאפיינת בין היתר בכאבי בטן).

להגדרות חדשניות אלו יש חשיבות רבה, הן ברמת חקר הכאב והן במישור הקליני. סוגים שונים של כאב מגיבים לטיפולים שונים. ועל כן יש חשיבות מעשית לזהות מאפיינים של כאב נוציפלסטי למשל אצל חולים עם כאב כרוני ולתת טיפול בהתאם.

ההבנה שתהליך זה מתחולל במערכת העצבים המרכזית עשויה להקל עלינו גם להבין מדוע קיימים תסמינים נוספים בעלי אופי נוירולוגי, כמו הפרעות קוגניטיביות וכד'.

האבחנה שלתסמונת הפיברומיאלגיה התבצעה בעבר על ידי זיהוי נקודות רגישות (Tender points) כאשר הוגדר שלפחות 11 מתוך 18 נקודות ספציפיות חייבות להיות רגישות כדי להגיע לאבחנה. שיטת אבחון זו הייתה בעייתית כיוון שלא לקחה בחשבון את מכלול התסמינים האחרים של פיברומיאלגיה (הפרעות שינה, תשישות וכד'). לכן הוכנסו קריטריונים חדשים לאבחון, המשקללים את מידת המפושטות של הכאב יחד עם כלל התסמינים הנלווים (בלי לספור נקודות לחיצה).

פיברומיאלגיה היא מצב שכיח מאד ועל פי הערכות אפידמיולוגיות שונות שכיחותה באוכלוסייה נעה סביב 2.5%.

הביטויים הקליניים כוללים כאמור כאב מפושט ורגישות, כאב עמום אשר נמשך חודשים ואף שנים. לעיתים ניתן לזהות מחוללי כאב היקפיים ספציפיים (דלקת מקומית, שחיקת סחוס וכד') אך לעיתים אין כל מחולל כזה. כמו כן קיימת שכיחות מוגברת של גמישות יתר בקרב חולים הסובלים מפיברומיאלגיה.

התסמינים הנוירו קוגניטיביים (הפרעות בריכוז ובזיכרון, חרדה דיכאון – אצל חלק מהחולים, הפרעות שינה) עלולים להיות בעלי השלכות תפקודיות ניכרות, לא פחות מהכאב עצמו.

הטיפול בפיברומיאלגיה הוא תמיד רב תחומי וכולל שילוב של תרופות עם טיפולים שאינם תרופתיים. פעילות גופנית סדירה היא מרכיב הכרחי במיוחד לטיפול. ניתן להיעזר בטיפולים במים (הידרותרפיה), טיפולים אלטרנטיביים מבוססי תנועה המשלבים מרכיב של מדיטציה (טאי צ'י, צ'י קונג) וכן טיפול קוגניטיבי – התנהגותי (CBT).

מבחינת הטיפול התרופתי, ניתן להיעזר בכמה סוגים של תרופות. תרופות נוירולוגיות שהן במקור אנטי – אפילפטיות הוכחו כיעילות עבור חלק מהחולים (גבפנטין, פלגבלין – ליריקה). בנוסף תרופות אשר מעלות את ריכוז הנוירוטרנסמיטורים, סרוטונין יחד עם נוראדרנלין (דולוקסטין – סימבלטה, מילנציפראן – איקסל) גם עשויות לעזור.

פרגבלין, דולוקסטין ומילנציפראן הן תרופות אשר אושרו על ידי מנהל התרופות האמריקאי (FDA) כטיפול לפיברומיאלגיה ואילו בארץ פרגבלין ודולוקסטין רשומות במשרד הבריאות עבור התוויה זו (אם כי אינן כלולות בסל הבריאות בהתוויה).

לעיתים קרובות ניתן להתחיל דווקא עם אמיטריפטילין (אלטרולט) תרופה וותיקה, אשר משפרת את איכות השינה ועשויה לעזור גם לתסמינים נוספים.

הפרטים המלאים לגבי ההמלצות לאבחון וטיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה מצויים בחוברת "הנחיות קליניות בנושא טיפול בתסמונת הפיברומיאלגיה" אשר פורסמה בחסות ההסתדרות הרפואית הישראלית (הר"י), האיגוד הראומטולוגי ואיגוד רופאי המשפחה בשנת 2013.

https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_68_fibrom.pdf

הנחיות אלו מדגישות את הצורך ביצירת מתווה אישי של טיפול עבור כל מטופל ומטופל תוך מעקב מתאים. הטיפול תמיד הדרגתי וכולל הוספה של טיפולים ותרופות בזו אחר זו בהתאם לתגובה הקלינית. יש לציין שבמקרים רבים ניתן להימנע מטיפול תרופתי או לעשות שימוש זמני בתרופות עד להשגת התקדמות.

אז מה צופן העתיד?

ככל שהמחקר ירחיב את הבנתו בנוגע למנגנונים המוחיים של הולכת כאב ועיבודו יש סיכוי שנבין טוב יותר את השיבוש בעיבוד הכאב האופייני לתסמונת הפיברומיאלגיה ולתסמונות דומות. מידע נוסף הנצבר, כמו בתחום הגנטיקה של כאב כרוני עשוי להשתלב עם ההבנה הפיזיולוגית ולהוביל בסופו של דבר ליצירת שיטות טיפול מדויקות יותר, ומותאמות אישית. שיטות שונות של גרייה מוחית, כמו גרייה על ידי שדה מגנטי מכוון (TMS), נוירו פידבק וטיפול בחמצן בלחץ גבוה הן שיטות ניסיוניות מרתקות אשר נמצאות בשלבים שונים של מחקר ופיתוח.

קנביס רפואי הוא נושא אשר עולה תדיר בהקשר של תסמונת הפיברומיאלגיה. אף שאין בידינו מידע מדעי מסודר ומתועד בנוגע ליעילות ולבטיחות של קנביס אצל חולי פיברומיאלגיה, חולים רבים מדווחים שהם חשים לפחות הקלה חלקית (שיפור בשינה למשל) תחת טיפול זה. נכון להיום פיברומיאלגיה אינה נמצאת ברשימת ההתוויות של משרד הבריאות לאישור טיפול בקנביס רפואי ועל כן האישור ניתן רק במקרים חריגים. יש לצפות למחקר איכותי רב יותר בנושא, להבנת מקומו של הקנביס בטיפול בפיברומיאלגיה (ובמצבים אחרים) ולהסדרה טובה יותר של הנושא.

בכל מקרה הטיפול בפיברומיאלגיה ממשיך לדרוש שיתוף פעולה פעיל בין החולים לרופאים וכן שיתוף פעולה בין רופאים מתחומים שונים הנושקים לנושא (ראומטולוגים, רופאי כאב, אורתופדים, נוירולוגים, פסיכיאטרים וכו').